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3.起重机自检记录样本- 桥门式起重机 编号： 桥门式起重机安装改造重大修理 自检（验收）记录 施工类别： 使用单位： 设备类别： 设备品种： 设备型号： 设备代码： 自检日期： □ 新装 □ 改造 □ 移装 □重大修理 □桥式起重机 □门式起重机 施工单位名称： 填写说明 1． 本记录依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》（TSG Q7016-2021）编制，适用于桥门式起重机械的安装改造和重大修理过程的施工单位自检（验收）。 2． 3． 本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 检查结果栏填写内容如下要求： （1） 自检合格项填写“√”；不合格项填写“×”、并说明具体情况；无 此项填“/”。 （2） 有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单 文字说明。 （3） 填写内容不得随意涂改，当填写出现错误时，应在错误内容上划一 横杠，并在错误内容的旁边填写正确内容，改动人应签名，并填写修改日期。 4． 5． 施工单位质检人员应按要求如实填写本记录，并在规定处签名。 监检机构监检人员在确认方式栏勾选采用的确认方式。 一、设备基本信息 施工单位名称 施工单位负责人 安装改造维修许可证编 号（或受理号） 施工单位联系人 使用单位名称 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位邮政编码 起重机械施工地点 设备所在区县 制造单位名称 制造许可证编号 取证样机 设备品种 设备代码 产品编号 使用登记证编号 跨度 额定起重量 起升高度 大车运行速度 施工类别 m t m m/min □新装 □移装 □改造 □重大修理 施工单位联系电话 使用单位联系电话 使用单位 安全管理人员 □铁东 □铁西 □立山 □千山 □海城 □台安 □岫岩 □高新开发区 □经济开发区 □鞍钢 □其它 □是 □否 设备类别 型号规格 制造日期 设计使用年限 单位内编号 工作级别 生产率 起升速度 小车运行速度 施工告知日期 t/h m/min m/min □桥式起重机 □门式起重机 二、起重机械施工自检记录汇总表 序号 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 类别 A A A A A A A A B 自检 结果 B H 确认 方式 HJ HJ HJ H H H H H H 监检 结果 3.1 索引 文件 设备预期途和使用环境情况的说明 1 设备1.2 防爆、绝缘起重机 选型检查 1.3 吊运熔融金属起重机 2 产品出厂资料审查 （1）产品设计文件 （2）产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明 （3）整机型式试验证明 （1）安装改造修理许可证明 （2）安装改造重大修理告知书 （3）现场安装改造修理作业人员的资格证件 （4）主要受力结构件的现场分段组装（焊接）的焊接作业人员资格证件 1.1 一般要求 3 8 安装改造 9 修理资格 10 审查 11 4 施工作业（工艺）资料审查 12 B B H H 3.2 13 14 15 16 5 安装基础、附属设施及安全距离检查 5.1 安装基础 5.2 通道与平台、梯子、栏杆 B J 5.4 安全距离 B J 3.3 5.5 起重机轨道 （1）出厂产品、改造和修理用的材料、零部件等检查确认记录 （2）主要配套件合格证、铭牌 （3）安全保护装置和电动葫芦合格证、铭牌、型式试验证明 （4）主要受力结构件主要几何尺寸的检查记录 7.1 （1）主要受力结构件施工部件现场连接的检查记录 B B B B B B J HJ HJ HJ HJ H 3.4 3.5 6 17 部件施工 18 前检查 19 20 7 部件施序号 检验项目 类别 自检 结果 确认 方式 H 监检 结果 索引 文件 工过程与施工后检 22 查 21 施工过程与施工后记录 23 （2）主要受力结构件的主B 要几何尺寸施工检查记录 （3）吊具、钢丝绳极其连接、滑轮、开式齿轮、车轮、卷筒、环链、导绳器、B 层门、小车轨道和升降、横移导轨等施工检查记录 （5）主要受力结构件分段制造现场组装的检查记B 录、无损检测报告 B B B B B B B B B B B B B B B B A A H HJ 24 25 26 2