内科学（继教）PPT课件 第三篇 循环系统疾病12第十二章 血管疾病.pptx

作者姓名：侯静波 作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院 第十二章 血管疾病 第一节 主动脉夹层 第二节 周围动脉疾病 第三节 静脉血栓症 目录 第十二章 血管疾病 第十二章 血管疾病 掌握　掌握主动脉夹层的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗；闭塞性周围动脉粥样硬化的危险因素、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。 熟悉　熟悉主动脉夹层的病因和发病机制、病理；静脉血栓症的诊断与治疗。 了解　了解缺血性肠病的病因、发病机制、诊断与治疗；静脉血栓症的病因、发病机制。 重点难点 主动脉夹层 第一节 第十二章 血管疾病 第一节 主动脉夹层 主动脉夹层（aortic dissection）是血液经主动脉内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成的夹层血肿。受血流压力的驱动，血肿在主动脉中层内逐渐扩展。 临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。 本病起病凶险，死亡率极高，是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50％。 （一）概念 第一节 主动脉夹层 1．遗传性疾病 如马凡综合征和Ehlers-Danlos综合征　 2．先天性血管畸形 如先天性主动脉二瓣畸形 3．高血压 超过80％的患者有明确的高血压 4．主动脉粥样硬化 斑块周围内膜容易破裂，血管顺应性下降 5．主动脉炎症疾病 如巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮 6．损伤 多为医源性损伤 7．妊娠 可能与妊娠期机体处于高动力循环状态有关 （二）病因 第一节 主动脉夹层 1.基础病理变化为 结缔组织囊性中层退行性变 2.发病机制 遗传性缺损导致的囊性中层退行性变，原纤维基因突变 弹性硬蛋白在主动脉壁沉积 主动脉僵硬扩张 中层弹力纤维断裂 平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性 主动脉中层的基质金属蛋白酶（MMPs）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白 （三）病理及发病机制 第一节 主动脉夹层 最常用的分型为De Bakey分型，根据夹层的起源及受累的部位分为三型 Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。 Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉。 Ⅲ型：病变起源于降主动脉，并向远端扩展，夹层累及胸主动脉（Ⅲa）和腹主动脉（Ⅲb）。 （四）分型 第一节 主动脉夹层 （四）De Bakey分型示意图 第一节 主动脉夹层 另一种分型法为Stanford分型，该法以夹层是否涉及升主动脉为标准 STanford A型包括De BakeyⅠ、Ⅱ型，病变涉及升主动脉，约占夹层的2/3； Stanford B型包括De Bakey Ⅲ型，病变不涉及升主动脉，约占1/3。 （四）分型 第一节 主动脉夹层 1.疼痛 2.休克、虚脱与血压变化 3.其他系统损害 （1）心血管系统 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 心肌梗死 心脏压塞 （2）其他 （五）临床表现 第一节 主动脉夹层 1. X线 2.心电图 3.超声心动图检查 4. CT血管造影、螺旋CT） （六）辅助检查 5.核磁共振（MRI） 6.数字减影血管造影（DSA） 7.主动脉逆行造影 8.实验室检查 第一节 主动脉夹层 急性胸痛为本病首要症状，故主要应与急性心肌梗死和急性肺栓塞相鉴别。此外，因可造成多器官受累，引发多种症状，故全面分析病史、体检结果，注意与各相关系统类似表现的疾病进行鉴别显得格外重要，例如其他原因引起的主动脉瓣关闭不全、充血性心衰、脑血管意外、急腹症和肾功能不全等。 （七）鉴别诊断 第一节 主动脉夹层 1.即刻处理　绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量。 2.随后的治疗原则 （1）急性患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗。 （2）升主动脉夹层，特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。 （3）降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发 症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。 （八）治疗 第一节 主动脉夹层 3.内科药物治疗 （1）降压：治疗目标值是将收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/分，可有效减少夹层破裂和进一步进展的风险，可静滴硝普钠。 （2）β受体阻滞剂 4.介入治疗　主动脉腔内隔绝术主要应用于Stanford B型夹层患者 5.外科手术治疗　大部分Stanford A型需行外科治疗 （八）治疗 第一节 主动脉夹层 本病未经治疗死亡率极高，以下因素可影响