内科学（继教）PPT课件 第三篇 循环系统疾病07第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （第三_五节）.pptx

第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 作者姓名： 曲鹏 作者单位：大连医科大学附属第二医院目录第三节 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征第四节 急性ST段抬高型心肌梗死第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病重点难点掌握　急性心肌梗死的病因、诱因和病理生理特点；临床分型；急性心肌梗死的临床表现、 诊断和鉴别诊断、治疗原则；熟悉　急性心肌梗死的溶栓和急诊介入；了解　冠状动脉疾病的其他表现形式第三节非ST段抬高型急性冠状动脉综合征非ST段抬高型急性冠状动脉（冠脉） 综合征（NSTE-ACS） 定义　包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组不伴有持续性ST段抬高的临床综合征。非ST段抬高型急性冠状动脉（冠脉） 综合征（NSTE-ACS） UA根据其临床表现分类类 ?型发作特点静息型心绞痛 (rest?angina?pectoris)发作于休息时，持续时间通常20分钟初发型心绞痛 (new-onset?angina?pectoris)1~2个月内新发生的，轻微体力活动即可诱发（CCS?II或III级）恶化型心绞痛 (accelerated?angina?pectoris)既往稳定的劳力型心绞痛近来加重（疼痛更剧烈、持续时间更长、发作更频繁，程度至少CCS?III级）一、病因和发病机制1.NSTE-ACS的主要触发机制为冠状动脉内“不稳定斑块”破裂或糜烂继发表面血栓形成、血管收缩、微血管栓塞；　2.NSTE-ACS时由于冠脉并未完全闭塞或短时间内闭塞再通，以及远端血管原有侧支循环形成，大多数情况下临床表现为无明显心肌坏死的心绞痛，即UA。在某些情况下，如存在三支血管病变等，冠状动脉闭塞不完全或自行再通可形成小范围心肌梗死呈灶性分布者，以及缺血坏死仅累及心室壁的内层，尚未波及全层心肌，表现为NSTEMI。 此时，心电图上大多不出现Q波，称为无Q波心肌梗死　第一节 节标题二 临床表现（一）症状 1. 特点与稳定型心绞痛相似，但其程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时亦可发作；2. 典型胸痛发作表现为胸骨后压迫或沉重感，向左上肢、颈部或下颌部放射。发作呈间歇性（持续数分钟）或持续性；3. 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至完全不能缓解症状；4. 不典型表现包括上腹痛、消化不良或仅有呼吸困难。　第一节 节标题二、临床表现（二）体征1. 一过性的第三心音或第四心音，及一过性由于缺血性二尖瓣反流引起的收缩期杂音；2. 左心室功能不全的体佂，如肺底部的水泡音或心率增快，可以伴随或在心绞痛发生后不久出现；3. 这些体征是非特异性的，也可出现于稳定型心绞痛和STEMI 时。　第一节 节标题三、辅助检查（一）心电图　第一节 节标题三、辅助检查（二）心肌损伤标志物 1.　血清肌钙蛋白T（cTnT） 及肌钙蛋白I（cTnI）； 2.其他心肌损伤标志物 3. C反应蛋白（CRP）第一节 节标题三、辅助检查（二）超声心动图（三）冠状动脉造影及其他侵入性检查 如IVUS、OCT（四）其他检查 CMR、核素心肌灌注显像、MDCT第一节 节标题四、诊断与鉴别诊断（一）诊断 1. 胸痛的特点； 2. 发作时心电图； 3.合并冠心病易患因素； 4. 心脏彩超、冠脉造影或冠脉MDC； 5. 心肌标志物。第一节 节标题五、NSTE-ACS患者危险分层及侵入性治疗策略选择危险度标准侵入性策略极高危至少具备以下一项：血流动力学不稳定或心源性休克、药物难治性胸痛复发或持续性胸痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心梗机械并发症、急性心衰伴顽固性心绞痛或?ST 段下移、ST 段或 T 波反复性动态演变，尤其是伴有间歇性 ST段抬高即刻侵入性治疗策略（2?h）高危至少具备以下一项：与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低、ST 段或 T波动态演变（有症状或无症状）、GRACE 评分 140早期侵入性治疗策略（24?h）中危至少具备以下一项：糖尿病、肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73?m2）、LVEF40% 或充血性心力衰竭、早期心梗后心绞痛、既往行 PCI、既往行冠脉搭桥手术、109GRACE 评分 140、或者非侵入性检查时反复心绞痛或缺血发作侵入性治疗策略（72?h）低危无上述危险指标以及无症状复发的患者非侵入性检查（优先选择影像学检查）六、治疗（一）一般内科治疗　（二）药物治疗　（三）冠状动脉血运重建（四）二级预防　　（一）一般内科治疗1. 卧床休息1~3天，床边24小时心电监护，保持环境安静，消除紧张情绪和顾虑，必要时可应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物；2. 有呼吸困难、发绀、动脉血氧饱和度