脑瘫儿童康复评估量表.docx

.. . .. . z z 神经系统评定表 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 次 1 2 3 4 次 1 2 3 4 项目 日 期 项目 日 期 左 上腹壁 左 侧弯反射 右 右 左 中腹壁 浅 右 反 左 下腹壁 射 右 左 原始 握持反射 反射 右 及病 左 掌颌反射 理反 右 提睾 左 射 左 髌阵挛 反射 右 右 左 跖反射 左 踝阵挛 右 右 肱二 左 左 痛觉 头肌 右 右 肱三 左 深 左 温度觉 头肌 右 右 反 感觉 膝腱 左 左 射 触觉 反射 右 右 跟腱 左 反射 右 收 左 左 位置觉 右 左 指鼻试验 反射肌 右 右 左 Hoffmann 原 右 左 共济跟膝胫试验 共济 运动 右 始 反 Babinski 左 Romb-Rg 左 征 右 右 射 左 及 Chaddcd 病 右 理 立直反应 颈躯干 反左 反 ATNR 平衡反应 坐 其它 射 右 立 STNR 降落伞反应 Moro 吸吮反射 注：表中浅反射、 原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“ +”表示阳性。深反射记录法：消失“—”、减弱“ +”、正常“ ++ ”、亢进“ +++ ”、阵挛“ ++++ ” 、持续阵挛“ +++++ ” 。 感觉及共济运动正常或能用“ N”表示，异常或不能用“ AN”表示。 检查者签名： 上肢徒手肌力评价记录表 左 侧 右 侧 月 日 月 日 月 日月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 外展 前锯肌 肩胛骨 上举 下掣 斜肌上部 斜肌下部 斜肌中部 收 菱形肌 屈曲 三角肌前部 背阔肌 伸展 大圆肌 外展 三角肌中部水平外展 三角肌后部 肩 水平收 胸大肌 外旋 外旋肌群 旋 旋肌群肱二头肌 屈曲 肘 肱桡肌 伸展 肱三头肌 旋前 旋前肌群 前臂 旋后 旋后肌群 桡侧腕屈肌 掌屈 尺侧腕屈肌 腕 桡侧腕长、 背伸 短 伸 肌 尺侧腕伸肌 MP 屈曲 蚓状肌PIP屈曲 指浅屈肌DIP 屈曲 指深屈肌 MP 伸展 指总伸肌 四指 收 骨间掌侧肌 外展 骨间背侧肌 外展 小指展肌 对掌 小指对掌肌 MP 屈 曲 拇 短 屈 肌IP 屈 曲 拇 长 屈 肌MP 伸 展 拇 短 伸 肌IP 伸 展 拇 长 伸 肌 拇指 拇短展肌 外展 拇长展肌 收 拇 收 肌 对掌 拇指对掌肌 颈及躯干徒手肌力评价记录表 左 侧 右 侧 月 月 月 日 日 日 部位 运动 肌群 前屈 胸锁乳突肌 颈 后伸 后伸肌群 屈曲 腹直肌 腹外斜肌 旋转 腹斜肌 躯干 胸背部伸肌群 后伸 腰背部伸肌群 月 月 月日 日 日 骨盆上提 腰肌 下肢徒手肌力评价记录表 左 侧 月 月 月日 日 日  部位 运动 肌群 屈曲 髂腰肌 伸展 臀大肌 外展 臀中肌 髋 收 收肌群 外旋 外旋肌群 旋 旋肌群 股二头肌 屈曲 膝 半腱、半膜肌 右 侧 月 日 月 日 月日 伸展 股四头肌 背屈 胫骨前肌 踝 跖屈 腓肠肌 比目鱼肌 翻 胫骨后肌腓骨长肌 外翻 腓骨短肌 MP 屈曲 蚓状肌趾长伸肌 MP 伸 展 趾 趾短伸肌 PIP 屈曲 趾短屈肌 DIP 屈曲 趾长屈肌 MP 屈曲 拇短屈肌 MP 伸展 拇短趾伸肌 拇指 IP 屈曲 拇长屈肌 IP 伸展 拇长伸肌 注： MP= 跖趾关节， PIP=近节趾间关节， DIP= 末节趾间关节， IP= 趾间关节 肌力评定（改良 Ashworth ） 右 部位 左日期 颈前屈肌群 颈后伸肌群躯干伸肌 躯干屈肌屈 肘 肌 群 伸肘肌群 前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群 腕伸肌群 手屈肌群手伸肌群 髋收肌群 髋外展肌群髂腰肌 屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它 上肢关节活动度评价记录表 左 侧 正常 右 侧 部 检查 月 日 月 日 月 日 a p a p a p 位 项目 值 （。） 月 日 月 日 月 日 a p a p a p 伸展收 外展~50 伸展 收 外展 ~50 ~45 ~ 旋 ~70 外旋 ~90 屈曲 ~150 前 伸展 旋前 ~0 ~90 臂 旋后 ~90 掌曲 ~90 肩 肘 背伸 ~70 腕 桡偏 ~25 尺偏 ~55 MP 屈曲 ~90 MP 伸展 ~45 四 PIP 屈曲 ~100 指 PIP 伸展 ~0 DIP 屈曲 ~90 拇 DIP 伸展 MP 屈 曲 ~10 ~60 指 IP 伸展 ~80 MP 伸展 ~10 IP 伸展 ~10 收 外展 ~70 注： 1.MP= 掌指关节 ,PIP= 近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节 2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ ,因S疼”痛表导示致活动受限在角度后用“ P”表示。 颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表 正常右 正常 右