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医院医疗保障基金使用内部管理制度
各科室:
为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全, 促进基金有效使用,保证参保人的利益,维持医院可持续发 展,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求,制定医 疗保障基金使用内部管理制度,请各科室、分院遵照执行。
一、组织领导
为确保医疗保障基金内部管理制度的落实,成立医疗保 障基金使用监督管理领导小组,组成人员如下:
组 长 : 副组长:
成员:***,领导小组下设办公室、执纪督查组、业务督 查指导组、物价收费督查指导组
办公室主任:* 成员:*
职责:对全院医疗保障基金使用进行全面监督管理,定 期督查各科室医保基金使用情况
执纪监督组组长:*
成员:*
职责:
1、对涉嫌骗取医保基金投诉案件的调查核实并移交有 关部门处理。
2、对全院医保基金使用的违规行为进行执纪问责,对 违规行为的当事人及主要负责人进行约谈、责令整改及处罚。
业务督查指导组组长:
成员:
职责:对全院的医疗、护理质量进行全面督导物价收费督查指导组
组长: 成员:
职责:负责各临床、医技科室物价记账及药品、耗材进 销存督查管理。
二、相关科室监督管理职能
(一)质控科、医教科
1、对临床科室进行全面病历质量管理
2、对全院的合理检查、合理用药、合理施治、住院病人出入院指征进行全面监督管理,不得违反诊疗规范过度诊 疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得提供 其他不必要的医药服务。不得伪造、变造、隐匿、涂改、销
毁医学文书、医学证明。不得诱导、协助他人冒名或者虚假
就医、购药
3、执行临床路径管理
(二)、财务科
1、严格执行财务会计管理制度,按照规定保管财务账目、会计凭证。严禁伪造会计凭证、电子信息等资料。不得 提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据,不得重复 收费、超标准收费、分解项目收费。
2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策, 对全院的物价收费进行监管。
3、监督全院各科室住院病人每日清单发放。
4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新。
(三)、药剂科
1、购入药品及耗材,严格按照招投标管理及集中采购 有关规定执行,优先使用集中采购中选的药品和耗材。
2、建立真实完整的药品、耗材购进记录,建立相应购销存台账,并保存进货、销售、盘底凭证,进销存数据与HIS 系统相符。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、 有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期
3、严禁串换药品。
4、按要求做好医保药品配备。
5、在医院收费系统中对药品的自付比例进行标注,维
护好药品本位码。
(四)、设备科
1、购入耗材,应严格按照招投标管理及集中采购有关 规定执行,优先使用集中采购中选的耗材。
2、应建有真实完整的耗材购进记录,建立相应购销存台账,并留存进货、销售、盘底凭证,并与 HIS 系统相符。耗材购进记录必须注明名称、生产厂商(标明产地)、规格、 批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期,做好信息编码工作。不得串换医用耗材。
(五)、人事科
1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费。
2、在国家医疗保障局医疗保障信息业务编码标准数据 动态维护平台对全院医保医生和医保护士信息进行及时维护、上传、更新。
3、按文件规定按月考核到位。
(六)、医保科
1、对全院医保基金的使用进行全面监管,定期公布医 保基金使用情况。
2、做好全院医保政策宣教工作。
3、做好三个目录的匹配工作。
4、按医保服务协议进行及时结算。
5、按规定提供医疗保障基金使用管理所需信息。
6、每天及时上传医保数据。
三、医保内部管理制度
1、医疗保障服务要求
为参保患者就医提供方便,设立医保窗口、公布咨询电 话、设置医保意见举报箱、在病房公布医保监督电话;建立 医保政策宣传栏,及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流 程及医疗服务内容。
2、严格把握入院指征
入院诊断应有充足的依据(包括化验检查结果、影像检查结果),严禁收治无入院指征的参保患者。
下列情形属于无指征收治患者住院:
病情简单诊断明确,可以口服药治疗为主的,如 慢性胃炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等;
可在门诊进行的简单手术,如小的体表肿块、单 纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等;
病情稳定的慢性疼痛,如对日常生活影响较小的 颈肩腰腿痛、关节痛等;
病情稳定的肿瘤患者,可以口服药治疗为主,收 住院后以中药及其它辅助治疗为主的;
住院期间无实质性治疗,以检查为主要目的的;
对脑卒中六月后以康复治疗为主要目的的;
经住院治疗后病情稳定,可以门诊康复或治疗,
不及时办理出院的;
其它明显不符合住院指征的。
3、身份识别
接诊医生在接诊时,应认真核验就医患者
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