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附件 1
护 士 执 业 注 册
申请审核表
国家卫生和计划生育委员会制
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填 表 说 明
1. 本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业
注册使用。
2. 用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰。
3. 本表的第 1、2、3、4 、5 项由申请人填写,第 6 项由
有关
医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4. 表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5. 申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6. 申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病。
7. 申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预
防保健或者其他。
8. 申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副
主任护师、主任护师、未评定。
9. 使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历
毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况
专业学习经历
2 .拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省 ( 自治区 /直辖市 ) 地区 (市 ) 县(区)
邮政编码 单位电话
3 .是否首次注册
是 □ 否 □
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4 .如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职 务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5 .申请人签名
6 .拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
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