中国急性胰腺炎诊治指南(2021).pptx

中国急性胰腺炎诊治指南（2021）天津中研附院 Dr.HAN背景定义急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。流行病学在世界范围内，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为（4.9～73.4）/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床须高度重视。病因学急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的病人年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆石病仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性病人，老年病人以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。临床表现急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并发一个或多个器官功能障碍，以呼吸功能、肾功能损害常见。实验室及影像学表现实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。诊断标准（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。影像学检查典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，但发病初始的影像学特征不能反映疾病的严重程度。除确诊需要外，通常应在发病72h后进行CT检查。CT增强扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数（MCTSI）有助于评估急性胰腺炎的严重程度。MRI检查适用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕病人，其检查胰腺水肿的敏感度优于CT，亦可用于判断是否存在局部并发症，但对诊断积聚液体中气泡的敏感度较低。对可疑胆源性急性胰腺炎的病人，应在入院时或发病48h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道系统结石。改良CT严重指数的评分标准急性胰腺炎分级诊断系统严重程度分级RAC分级：（1）轻症急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低。（2）中重症急性胰腺炎（MSAP），伴有一过性（≤48h）器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高。（3）重症急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持续性（48h）器官功能障碍，病死率高。器官功能障碍的诊断标准基于改良Mar?shall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍。改良Marshall评分系统的评分内容和等级严重程度分级DBC分级基于器官功能障碍和感染2项影响预后的因素进行分类。（1）轻型急性胰腺炎：无胰腺（胰周）坏死及器官功能障碍。（2）中型急性胰腺炎：无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（≤48h）器官功能障碍。（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（＞48h）器官功能障碍。（4）危重型急性胰腺炎（CAP）：持续性器官功能障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。DBC分级中，器官功能障碍依据序贯器官衰竭（SOFA）评分系统进行诊断。DBC分级需明确是否存在胰腺和（或）胰周感染，不适用于病程早期应用。SAP的预测早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善病人预后。实验室检查中的血细胞比容、血清尿素氮及C-反应蛋白水平与疾病严重程度存在一定相关性，但准确性不佳。临床上曾提出多种评分系统［如急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、Ranson评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分等］来预测SAP发生，但均存在不足，不能满足临床需求。在此情况下，严密监测病人生命体征，评估是否存在器官功能障碍至关重要。对存在器官功能障碍的病人，应进入ICU治疗。病程分期急性胰腺炎的病程可分为早期和后期，两个阶段相互重叠，分别对应急性胰腺炎病程中的两个死亡高峰。早期指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎性反应综合征（SIRS）及器官