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糖尿病个案教育评估表 ★ 患者详细资料表： 医保卡号： 姓名： 性别： 年龄： 电话： 职业： 地址： 学历：未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□ 大学以上（专本研博）□ 月收入（元）： 500以下□ 500～999□ 1000～2999□ 3000～4999□ 5000以上□ 医疗承担：公费□ 自费□ 医保□ 单位报销 □% 每月医疗花费(估计)：降糖 元 降压 元 降脂 元 检查 元 合计 元 评价：文化程度 良好□ 一般□ 差□ 医疗负担 无 □ 有□ ★ 亲属情况： 1 能照顾你的一位亲属 夫妻□ 子女□ 父母□ 朋友□ 无□ 2 亲属学历 未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□ 大学以上（专□ 本□ 研□ 博□） 家庭支持系统 良好 □ 一般□ 差□ ★生活方式评估： 1.爱吃及吃得多的食物： 油炸食品□ 甜点□ 干果□ 蔬菜□ 红肉（猪羊狗牛）□ 白肉（鸡鸭鱼虾）□ 水果□ 其他____________ 2.爱喝及喝得多的饮品：（加糖：是 □ 否□） 牛奶□ 豆浆□ 茶□ 咖啡□ 果汁类□ 碳酸饮料□ 其他_____ 3．运动： 是□ 否□ 如是，运动项目是：散步□ 太极□ 舞蹈□ 爬山□ 打球□ 其他_____________________ 运动的频次：每周次数_____ 每次时间______(小时) 强度: 高□ 中□ 低□ 4．吸烟： 是□ 否□ 如是，每日吸烟的平均支数_______ 5. 饮酒： 是□ 否□ 如是，饮用葡萄酒的量/周 ___ 饮用烈酒的量/周 __饮用啤酒的量/周 _______ 诊断：生活方式的健康状况 健康□ 一般□ 不健康□ 注：不健康（有二项以上的不良生活习惯） 一般（有一项不良生活习惯） ★ 身体状况及病情评估 1.身体评估 体重____kg 身高____cm 血压________ mmHg 体型：肥胖□ 正常□ 消瘦□ 2.初诊糖尿病时间:____年__月__日 病程____年 3.实验室检查 血糖____（空腹）/____(餐后)mmol/L HbA1C_____%总胆固醇____ mmol/L INS ____（空腹）____(餐后) uIU/ml甘油三脂____ mmol/L C肽 ____（空腹）____(餐后)ug/L 4.并发症评估： 4.1是否有：冠心病□ 心肌梗塞□ 高血压□ 心脏彩超，示：__________________ 4.2是否有糖尿病视网膜病变?是□ 否□ 如是 _______几期？眼底检查示:_______________ 4.3是否有糖尿病肾病? 是□ 否□ 如是_______几期？尿A/C=______ 4.4 是否有酮症酸中毒？ 曾经有□ 现在有□ 否□ 如有，尿酮体______, 4.5是否有高渗性昏迷？ 曾经有□ 现在有□ 否□ 4.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□ 现在有□ 否□ 4.7是否有低血糖的发生? 曾经有□ 无□ 如有，发生次数________/月 4.8是否有神经病变发生? 手足麻木□ 肢体疼痛□ 间歇性跛行□ 诊断: 糖尿病大血管病变□ 糖尿病微血管病变（肾□ 视网膜□） 低血糖 □ 急性并发症 (酮症酸中毒□ 乳酸酸中毒□ 高渗性昏迷□) 糖尿病神经病变□ ★治疗情况 口服药: 磺脲类□ 双胍类□ a-糖甘酶抑制剂□ 胰岛素增敏剂□ 胰岛素类似物□ 中药□ 坚持程度: 好□ 一般□ 差□ 很差□ 胰岛素: 已治疗___年 最大用量____ U/D 一般用量____ U/D 开始时间___年__月__日 给药方式: 注射器□ 笔□ 泵□ 胰岛素剂型:______________________ 坚持程度: 好□ 一般□ 差□ 很差□ 诊断:胰岛素注射相关知识及技能缺乏□ 相关的口服降糖 药知识缺乏□ ★ 足部评估: 部位： 10克尼龙单丝压力下,保护性感觉丧失处,打 “ 足部皮肤颜色改变□ 足背动脉搏动减弱或消失□ 皮肤破溃□ 坏疽 □ 鸡眼□ 胼胝□ 甲沟炎□ 真菌感染□ 足弓异常□ 趾甲增厚或脆薄变形□ 诊断：1.有发生糖尿病足的危险□ 2.糖尿病足□ ★心理评估： 1. 当您刚得知患糖尿病时，感到： 愤怒生气□ 不了解“糖尿病”而恐惧害怕□ 影响仕途□ 是终生疾病,心烦担忧□ 生活与他人不同而孤独、社交困难□ 没信心 ，过一天算一天□ 知道糖尿病可防可治，积极接受正规治疗 □ 2.作为糖尿病患者,在别人问起时,您是否承认? 是□ 否□ 3.认为监测血糖： 没必要□ 很重要□ 对医生开出不同阶段的监测不能理解□ 4.面对医疗改革：