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住院病历
:XXX性别:女民族:汉婚姻:已婚职业:无病史述者:本人
:XXX
性别:女民族:汉婚姻:已婚职业:无
病史述者:本人
可靠程度:可靠
籍贯:XXX
出生:1944年3月24日现住址:育才小区
工作单位:无
年龄:69岁
入院日期:2012年11月28日上午9时0分
病历完成日期:2012年11月28日过敏史:无
主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天
现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。在临河人民医院诊为高血压,冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。
既往史:既往高血压、冠心病病史十年,糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾
呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
分泌及代系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。
神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统:四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好,否认吸毒史。婚育史:已婚,20岁结婚,配偶健康,生育3男2女均体健。
家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体 格 检 查
一般情况:体温:36.5℃,脉搏:75次/分,呼吸:18次/分,血压:160/95mmHg。发育正常,营养良好,体型偏胖型,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。
皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染,皮肤干裂、弹性差,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发稀少。
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大,及压痛。
头部
头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如
常。
眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、
凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。
鼻部:无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。
口腔:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残根,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部:对称,活动自如,颈无抵抗,无颈静脉怒及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部
胸廓:胸廓如常,无肋间隙增宽或变窄。弹性差,无压痛,两侧运动对称,无静脉曲及压痛,双侧乳头对称。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:双肺呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:两肺呈清音,两侧肺下界在大致相同。
听诊:正常呼吸音,两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏
视诊:心尖搏动位置、围如常,心前区无异常搏动、隆起。
触诊:心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙0.5cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊:心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊:心率75次/分,心律齐,未闻及杂音,无心音分裂、第三、四心音及杂音,无心包摩擦音。
血管
桡动脉:脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称,无奇脉、
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