2012_rt-PA静脉溶栓专家共识_2013_美国指南解读_.pptVIP

7、rt-PA静脉溶栓后的颅内出血转换的干预： 溶栓后24h内症状加重，应首先通过影像学确定有无sICH（I级推荐，A级证据）。 影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24h常规启动并维持抗血小板治疗（I级证据，A级推荐）； 对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿（IV级证据，D级推荐）。 三、规范 rt-PA静脉溶栓，提高获益人群溶栓率和溶栓治疗效果 1、高血压和高血糖是rt-PA溶栓后不良预后和sICH的危险因素。溶栓时收缩压185或者舒张压110mmHg被视为溶栓研究的排除标准，所以在溶栓前和溶栓后24h内应控制血压小于上述水平。但过于积极的降压可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会（不能过度）。同时应按照现行指南对高血糖进行控制。 2、所有溶栓研究均规定在溶栓后24h内禁止使用抗血小板和抗凝治疗，以免增加严重出血并发症发生。为防止早期复发，溶栓24h后，若无症状加重，不必常规CT检查而启动抗血小板治疗。 3、rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关。根据溶栓登记研究，不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关。rt-PA静脉溶栓应在有条件的医院、经规范培训的专科医师按照指南进行，从而可以获得与溶栓随机对照研究一致的结果。 4、减少院前和院内延误，提高溶栓率。 rt-PA剂量 时间依赖 越快越好 3-4.5小时的除外标准 血压的评估 紧急应对潜在的副作用 痫性发作 超声溶栓 奈替、瑞替、去氨普酶 ，尿激酶，其他纤溶药物 3-4.5小时的不确定性（IIb C） 权衡利弊 链激酶 凝血酶抑制剂 Xa抑制剂 科室关于溶栓的几点意见 浙医二院溶栓情况 急 诊 流 程 改 进 病人送至急诊室 电话通知神经科一 唤医师或溶栓小组 血常规、 血生化、凝血功能、 心肌酶谱 头颅CT ECG 完成神经系统 评估和知情同意 4.5小时内无禁 忌，静脉溶栓 超过4.5小时或 有禁忌，拜阿司 匹林+立普妥 值班医生接到急诊室会诊电话，首先问是否怀疑脑梗死，白天上班时间即通知溶栓小组会诊。 非上班时间值班医生即刻前去会诊，如在时间窗内即刻通知溶栓小组，同时开取检查化验（血常规、血生化、凝血功能、 心肌酶谱）等由值班医生在等待溶栓小组到达过程中完成（抽完血后急送头颅CT检查，等待报告中再行心电图检查、和家属谈话签字）。 尽量在急诊科开始溶栓。 早交班时怀疑脑梗死新病人无论是否溶栓，都要交班主诉内容（症状或体征+时间） rt-PA治疗缺血性卒中中国专家共识 （2012版） 背 景 重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是证据最充分的可以减少AIS生存病人残疾率的治疗方法。 自2006年我国《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》发表以来，AIS静脉溶栓治疗取得很大的进展，因此有必要对专家共识进行更新。 一、 AIS患者rt-PA静脉溶栓的循证医学证据 1）发病3h内 1995年美国NINDS；2004欧洲ECASS-I、ECASS-II、阿替普酶急性非介入溶栓治疗缺血性卒中研究（Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke，ATLANTS）-A和B亚组的汇总分析证实发病3小时内静脉应用rt-PA效益明显超过风险 2012年最新发表的溶栓Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA溶栓明显增加生存及非残疾比例 1.基于临床和平扫CT选择病人的静脉rt-PA溶栓 1）发病后3-4.5h：上述2004年的汇总分析为发病3-4.5h内静脉rt-PA溶栓依然有效提供了初步依据 2008年发表的国际多中心、随机、双盲安慰剂对照的ECASS-III研究则为其提供了直接证据。但ECASS-III将严重卒中（NIHSS评分25分、影像学显示早期大面积脑梗死证据、既往卒中同时合并糖尿病作为排除标准 随后1项国际、1项中国溶栓登记研究、2010