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(Excellent handout training template) 压疮病人的护理 概念 压疮或压力性溃疡,临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组织长期受压,或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿,使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍,而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。 压疮的发病机理 压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[1 ] 。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45~50 mmHg (1 mmHg = 0.1333 kPa) , 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。 临床分型 Ⅰ期淤血红润期??: 皮肤完整,局部发红, 按压后不退色,皮肤温 暖、水肿、有硬结也是 一种提示,尤其对皮肤 较黑的病人。 Ⅱ期炎性浸润期:部分 皮层损伤,包括表皮、 真皮或两者均有。溃疡 表浅,临床表现为擦伤或水疱。 Ⅲ期:浅度溃疡期 皮层皮肤损伤,包括皮下组织 破烂或坏死,但未累及筋膜。 ? Ⅳ期:坏死溃疡期 大面积破损,组织坏死,或破 损达肌肉、骨骼,有或无皮肤 的支撑结构。 评分内容?????????????????????????????????? 评分及依据 感觉:对压迫有关的不适感觉能力?? 完全丧失??? 严重丧失?? 轻度丧失?? 不受损坏 ???? 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度?????? 持久潮湿??? 十分潮湿?? 偶然潮湿 很少发生潮湿 ???? 活动度:体力活动的程度?????????? 卧床不起??? 局限于椅上? 偶然步行? 经常步行 1分???????? 2分?????? 3分???????? 4分 可动性:改变和控制体位的能力???? 完全不能??? 严重限制??? 轻度限制?? 不限制 ???? 营养:通常的摄食情况???????????? 恶劣???????? 不足?????? 适当??????? 良好 ???? 摩擦力和剪切力???????????????? 有潜在危险???? 无??????? 无????????? 无 其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。 引起压疮的两种原因 外在原因包括(1)压力;(2)剪力;(3)摩擦力。 内在原因包括(1)活动障碍;(2)失去知觉;(3)反应性充血衰竭;(4)严重营养不良;(5)精神紧张。两种原因同时存在时, 压疮就可能发生。 压疮的预防 1、心理护理:由于患者术后疼痛不敢于 活动,长时间保持一个姿势,难免造成局部组织受压过久发生压疮。因此,要与患者要耐心的交谈,消除恐惧心理,鼓励患者适当变换体位,必要时遵医嘱给予适量的止痛药。 2.局部护理:避免局部皮肤和组织长期 受压,可用气圈、气垫或带孔的海绵垫 垫起。需长时间保持特定体位患者要 按时按摩受压部位,一般1h~2h一次,必要时半小时按摩一次。保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整,保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥,减少外源性感染的机会。 3、药物预防:选用碘伏、凡士林 外涂局部受压处皮肤。碘伏具有使组 织脱水、扩张血管、促进血液循环、 软化和消散硬结的作用,对黏膜无刺激、无腐蚀性,同时可形成一层极簿的杀菌薄膜,防止细菌的侵入。凡士林能在局部形成封闭性油膜,有缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤的作用。 4 、有原发病患者:压疮的发生 常常是在许多原发病的基础上发生 的,如糖尿病,低蛋白血症,脊髓 损伤。因此,对于原发病的患者以 及老年人、营养状况较差的患者应 更加注意压疮的发生。 压疮的护理 1、 心理护理:一旦发生压疮,患者长期卧床,失去生活的自理能力,易产生抑郁、忧虑、恐惧心理,害怕家属嫌烦、嫌脏,放弃对自己的治疗。因此,对患者要耐心、周到、关心、体贴,同时多与患者交谈,帮助患者树立战胜疾病的信心。 2、 局部护理: I、Ⅱ期压疮采取局部治疗,因为局部治疗可缩短疗程。而对Ⅲ、IV期压疮护理原则应保持创面清洁,促进愈合,有坏死组织时去除坏死组织,促进肉芽生长。在创面内感染被局限后,保持创面湿润以利于肉芽组织的生长,可用温盐水纱布湿敷提供湿润的环境。每次换药护理人员要对伤口进行评估,制定计划,不能滥用抗生素。 每日理疗两次或用高压氧治疗溃疡,达到清创、去腐和生肌的作用,促进创面的愈合。避免溃疡处继续受压,溃疡处可用气圈、气垫或带孔的海绵垫垫起。按时翻身,一般1h~2h翻身一次,必要时半小时翻身一次, 翻身时避免推、拖、拉等动作,以免褥疮部位处皮肤脱落,引起感染。 3、 营养支持:给患者高蛋白、高维生素、高
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