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表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
患者姓名
随访日期
年 月 日
本次随访形式*
1面访 2电话 3 视频随访 □
如选1面访,请填写本次面访地点:
1家庭访视 2精神专科门诊 3发药点 4社区卫生服务中心 5乡镇卫生院 6社康中心 7村卫生站 8街道 9居委 10工疗站 11康复机构 12其他 □
本次随访对象*
1患者本人 2患者家属、监护人 3 其他知情人 □/□/□
如死亡,日期
和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
1躯体疾病2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症
6其他 □
如选1躯体疾病,请选择具体的疾病名称: □
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
若失访,原因
1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 □
失访的患者,可不需填写后续随访内容,直接填写随访医生签名。
两次随访期间
住院情况
0未住院 1目前正在住院 2曾住院,现未住院 □
若选2,请填写末次出院时间: 年 月 日
若选1,可不需填写后续随访内容,直接填写下次随访时间和随访医生签名。
危险性评估
0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 13 无
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次
5自伤 次 6自杀未遂 次
两次随访期间
关锁情况
1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除
□
实验室检查
1无 2有
□
如选2有,请填写检查项目:
1血常规2心电图3转氨酶4血糖 5其他
□/□/□/□/□
用药依从性*
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
□
如选3不用药,请选择不用药原因:
1经济条件不允许 2缺乏专科医疗服务 3监护责任不到位 4否认精神障碍 5觉得病已好 6对治疗无信心 7药物不良反应(如选此项,需填写“药物不良反应类型”) 8临床痊愈 9其他 □
如选4 医嘱勿需服药,请填写:
下医嘱勿需用药医生姓名: 医生所在医院:
药物不良反应
1无 2有 9此项不适用(若选“有”,需填写“药物不良反应类型”) □
药物不良反应类型*
1锥体外系反应 2口干、视力模糊、排尿困难和便秘 3溢乳、闭经、性欲减退4血糖升高、体重增加、肥胖 5肝功能损害 6心律失常 7过度镇静 8其他 □/□/□/□/□/□/□/□
治疗效果
1临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 □
严重躯体疾病*
1无 2有 □
转诊情况*
是否建议转诊:1否 2是,需转诊原因: □
是
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