肺心病诊断及治疗实用原则.doc

肺心病的诊断及治疗--实用原则 肺心病的诊断及治疗--实用原则 肺心病的诊断及治疗--实用原则 肺芥蒂的诊疗及治疗原则 肺源性心脏病 (cor pulmonale，简称肺芥蒂 )是指由支气管一肺组织、胸廓或肺血管 病变致肺血管阻力增添，产生肺动脉高压，既而右心室构造或 (和)功能改变的疾病。根 据起病缓急和病程长短， 可分为急性和慢性肺芥蒂两类。 急性肺芥蒂常有于急性大面积肺栓 塞。临床上以慢性肺源性心脏病常见。 慢性肺源性心脏病 (chronic pulmonary heart disease) ，简称慢性肺芥蒂 (chronic cor pulmonale)，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变惹起肺组织构造和 (或)功能异样， 产生肺血管阻力增添，肺动脉压力增高，使右心室扩充或 (和)肥厚，伴或不伴右心功能 衰竭的心脏病，并清除先本性心脏病和左芥蒂变惹起者。 【临床表现】 本病发展迟缓，临床上除原有肺、胸疾病的各样症状和体征外，主假如逐渐出现肺、 心功能衰竭以及其余器官伤害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。 (一)肺、心功能代偿期 1．症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可居心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力降落。 急性感染可使上述症状加重。罕有胸痛或咯血。 2．体征可有不一样程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性哕音，心音遥远， P2 A2 ，三尖瓣区可出现缩短期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因 肺气肿使胸内压高升，阻挡腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈降落所至。 (二)肺、心功能失代偿期 1．呼吸衰竭 (1)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲降落，但白日嗜睡，甚 至出现表情冷淡、神志恍然、谵妄等肺性脑病的表现。 (2)体征：显然发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩充、视乳头水肿 等颅内压高升的表现。腱反射减弱或消逝，出现病理反射。因高碳酸血症可出现四周血管 扩充的表现，如皮肤潮红、多汗。 2．右心衰竭 (1)症状：气促更显然，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 (2)体征：发绀更显然，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失态，剑突下可闻及收 缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者 可有腹水。少量患者可出现肺水肿及悉心衰竭的体征。 【实验室和其余检查】 (一)X 线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特点外，另有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩 张，其横径≥ 15ram；其横径与气管横径比值≥ 1．07；肺动脉段显然突出或其高度≥ 3mm； 中央动脉扩充，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊疗慢性肺芥蒂的主 要依照。个别患者心力弱竭控制后可见心影有所减小。 (二)心电图检查 主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面均匀电轴≥ +90。、重度顺钟向转位、 RV-+SV5 ≥1．05mV 及肺型 P 波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊疗慢性 肺芥蒂的参照条件。在 V1 、V2 甚至延至 V3 ，可出现酷似陈腐性心肌梗死图形的 QS 波， 应注意鉴识。 (三)超声心动图检查 经过测定右心室流出道内径 (≥30 mm)、右心室内径 (≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右 心室内径比值 (2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊疗慢性肺芥蒂。 (四)血气剖析 慢性肺芥蒂肺功能失代偿期可出现低氧血症或归并高碳酸血症，当 PaO2＜60mmHg、 PaCO250mmHg 时，表示有呼吸衰竭。 (五)血液检查 红细胞及血红蛋白可高升。全血粘度及血浆黏度可增添，红细胞电泳时间常延伸；合 并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增添。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改 变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 (六)其余 肺功能检核对初期或缓解期慢性肺芥蒂患者存心义。痰细菌学检核对急性加重期慢性 肺芥蒂能够指导抗生素的采纳。 【诊疗】 依据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其余胸肺疾病或肺血管病变，并已惹起肺动脉高 压、右心室增大或右心功能不全，如 P2A2 、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征 阳性、下肢水肿及体静脉压高升等，心电图、 x 线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征 象，能够作出诊疗。 【鉴识诊疗】 本病须与以下疾病相鉴识： (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠芥蒂 ) 慢性肺芥蒂与冠芥蒂均常见于老年人，有很多相像之处，并且常有两病共存。冠芥蒂 有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，如有左心衰竭的发生史、原发性高血压、 高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴识。体检、 x 线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥 厚为主的征象，可资鉴识。慢性肺芥蒂归并冠芥蒂时鉴识有许多困难，应详尽咨询病史， 并联合体格检查和相关怀、