【临床护理课件幻灯】CRRT抗凝与监测.ppt

CRRT抗凝与监测 Blood Purification: CRRT Anticoagulation and Monitoring 湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院 湖南师范大学临床医学院 重症医学一科 前言 Preface 治疗 目标 众多 CRRT 患者 滤 器 凝 血 内容简介 Content abstract 1 CRRT与凝血 2 常用抗凝方案 3 抗凝实施与监测 4 抗凝指导原则 CRRT与凝血 •凝血过程的三要素： 凝血因子 血小板 Ca2+ u内源性凝血途径 胶原纤维等激活因子XII（接触 因子） CRRT抗凝的目的： u外源性凝血途径 组织损伤产生因子III（组织凝 血激酶） u不堵管---保证CRRT顺利进行 u不出血---维持出凝血平衡 • 凝血因子一览表 • CRRT凝血因素 血管通路因素 •导管扭曲和打折 •患者体位改变 患者因素 滤器和管路 •血小板数量和功能 •胸腔内负压改变 •颈内导管的直径、 内径、长度等 •滤器性能：膜材， 中空纤维内径，膜 材表面处理，肝素 报备 •组织因子激活凝血 •抗凝物质减少，如 AT-III缺乏 抗凝方式 •全身抗凝：肝素、 低分子肝素、阿加 曲班、水蛭素… •局部抗凝：枸橼酸、 肝素-鱼精蛋白… •无抗凝 治疗相关 •纤维蛋白溶解抑制 •输注血制品 •血流速 •管路：材料，管壁 内径和处理 •滤过分数 •前-后稀释 •护理人员 •静脉回路上气血界 面 •对报警的反应时间 常用抗凝方案 • 理想的抗凝剂 l抗血栓作用强 l出血风险性小 l药物监测简便易行，适合 于ICU床边使用 l长期使用无严重副作用 l使用过量有相应的拮抗剂 • 常用抗凝方案： 局部抗凝 全身抗凝 无抗凝 （全身或局部抗凝） （局部抗凝） （全身抗凝） • CRRT抗凝方案选择： 基础疾病 现有抗凝 措施 临床经验 评估出血风险和凝血状态是决定抗凝方案的主要因素。 抗凝实施与监测 • CRRT抗凝流程 初始抗凝剂用量 • CRRT前 凝血状态的评估 评估意义 •因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在，血管 内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处 于高凝状态。 •常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血 或风险。 评估内容 •血小板数量、血浆抗凝血酶III活性、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比 值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 •患者有无出血或血栓栓塞性疾病的发生和风险 伴 有 出 血 风 险 ？ •常见凝血指标的评估 • CRRT时 抗凝的临床监测 • 肝素抗凝 肝素盐水 （5000-10000U/L） 滤 器 1、肝素盐水预冲滤器 负荷剂量 维持剂量 APTT sec ACT sec 出血危险 无危险性 IU/kg IU/kg/hr 50 10 – 20 30 45 60 120 160 – 180 危险较小 15 – 25 危险较大 10 5 – 10 2.5 – 5 2、动脉端：推注首剂量肝素 泵入维持剂量肝素 200-250 l适用：有出血风险、无抗凝效果差 l禁用：鱼精蛋白过敏或有蓄积风险者 l优点：局部抗凝，体内抗凝作用可被鱼精 蛋白中和 • 肝素-鱼精蛋白抗凝 l缺点：鱼精蛋白半衰期＜肝素，且两者结 合不稳定，可发生反跳现象，甚至引起出 血。 调节目标 • 低分子肝素抗凝 l机制：结合ATIII→灭活Xa l用法：负荷量15-20U/Kg，维持量5-10U/Kg.h泵入 l监测：抗Xa因子控制在0.3-0.6U/ml 优点 个体差异小，HIT可能性低，出血副作用少 • 半衰期较长（3-4h）； • 鱼精蛋白不能充分中和； • 监测手段复杂 缺点 • 枸橼酸抗凝 首 选 肝素 低分子肝素 •枸橼酸过敏 •严重肝功能不全 •肝性脑病 •严重活动性出血 禁 忌 症 枸橼酸 不同抗凝方式的滤器中空纤维 • 枸橼酸抗凝原理 heater BLD • 凝血过程需要游离钙参与 PV • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子 可以恢复 葡萄糖 酸钙 • 血库使用枸橼酸保存血液 SAD V • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局 部抗凝: V – 血液进入体外循环后即加入 枸橼酸 PA – 血液进入体内前补充游离钙 UF R – 体外循环对血液进行抗凝, 体 内血液正常 ACD-A – 通过测定游离钙监测抗凝 • 枸橼酸抗凝实施：（1） heater PV • 准备输液泵 葡萄 糖酸 钙 BLD • 将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接 SAD V V PA – 最接近患者处 (血泵前) UF R ACD-A • 根据患者病情, 设置血滤 机的常规参数 • 枸橼酸抗凝实施：（2） • ACD-A初始泵速为血液 流速(BFR)的2.0 – 2.5% heater PV