护士执业注册申请审核表(三表合一).docx

精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 附件 护士执业注册申请审核表 （三表合一） 姓 名 ： 执业证书编码 ： 填 表 时 间 ： 年 月 日 国家卫生健康委员会监制填 表 说 明 1，本表仅供申请护士执业注册使用； 2，用钢笔或签字笔填写，内容详细真实，字迹端正清晰； 3，表内得年月日时间，用公历阿拉伯数字填写； 4，学历应当填写护理或者助产专业最高学历； 5，健康状况填写良好，一般或者有慢性病； 6，工作类别填写临床护理，护理行政治理，预防保健或者其她； 7，技术职称填写护士，护师，主管护师，副主任护师，主任护师或者未评定； 8，首次注册人员现工作单位相关信息可不填写； 9，首次注册，变更注册等需拟执业机构填写看法，连续注册需执业机构填写看法； 10，使用得照片为近期小二寸免冠正面半身照； 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 姓 名 性 别 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 诞生日期 民 族 国 籍 健康状况 通过护士执业 考试时间 就是否首次注册 囗就是 囗否 证件类型 证件号码 毕业时间 毕业学校 专 业 学 制  （照片） 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 学 历 学 位 参与工作时间 手机号码 现执业机构 工作电话 单位登记号 邮政编码 行政区划 省（自治区 / 直辖市） 市（地区） 区（县） 现工作科室 技术职称 现工作类别 职 务 拟执业机构 工作电话 单位登记号 邮政编码 行政区划 省（自治区 / 直辖市） 市（地区） 区（县） 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职 务 何时何地因何种缘由受过何种嘉奖或表彰 何时何地因何 种缘由受过何 种惩罚或处分 其她要说明得 问题 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 个人学习经受（与护理或者助产专业相关） 开头时间 终止时间 学校名称 专 业 学历 / 学位 个人工作经受（与护理或者助产专业相关） 开头时间 终止时间 工作单位 职 务 职 称 申请办理事项： 囗执业注册 囗变更注册 申请人签字： 囗连续注册 年 月 日 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 （拟）执业机构看法 看法：囗同意 囗不同意负责人签字：  印 章 年 月 日 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 注册机关看法 看法：囗准予注册 护士执业证书编号： 囗准予变更注册 囗准予连续注册 囗不准予注册不准予注册理由：  印 章 年 月 日 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载