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事情经过
2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。
原因分析
巡回护士
巡回护士
巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。体位摆放操作不当
巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。
体位摆放操作不当
护士与手术医生、麻醉医生协作不默契
护士长管理
与手术医生、麻师欠缺沟通
体位摆放培训力度不够
术前准备不充分
护理安全意识不强
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