护理不良事件分享讨论.doc

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PAGE PAGE 1 护理不良事件分享讨论 护理安全问题是护理管理的重要内容,也是保障护理质量,减少护理纠纷的重要措施,通过不良事件进行回顾,分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少不良事件的发生及对策。 案例:病人血标本错误事件分享 事件经过: 26床病人林某某,49岁,诊断:左第四指骨中节骨折。4月13日6:30护士在抽取血标本时,没有严格执行查对制度,没有每一条试管认真查对,用77床的试管给26床病人抽血。 处理措施:及时与检验科沟通,及时将信息纠正。 科室原因分析:由于护士工作粗心大意,没有严格执行查对制度,抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对,导致血标本错误 科室

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