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护理安全警示教育记录（上半年度）
时间：2015-06-09
地点：四楼大会议室
主讲人：姚美芳
参加者：见业务学习签到
内容：
一、1-6月（至今天为止）各临床科室共上报护理不良事件14例。其中患者身份识别错误1例；用药医嘱提前执行1例；违反操作规程5例；采血试管错误、条码粘贴错误2例；用药错误1例；导管阻塞1例；针刺伤1例；提前拔针2例。
二、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使用；拔针前未认真核对，导致患者液体未输完即拔针；拔针前未
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