肺炎病例讨论课件.ppt

一、基本信息 ? ? ? 患儿，女， 6 岁 职业：学生 民族：汉族 主诉 ? 反复发热伴咳嗽半个月。 现病史 ? 缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温 38 ℃ ，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有 痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸 痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液 治疗 2 天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗 2 天， 病情无好转。 现病史 ? 入院 1 周前患儿仍反复发热，最高体温 39 ℃ ，无畏冷、寒 战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院， 先后给予“先锋”静滴治疗 2 天、“喜炎平”肌注治疗 2 天， 患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治 疗。 现病史 ? 入院前 2 天患儿再次出现发热，体温 38.5 ℃ ，无畏 冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不 易咳出，无其他不适症状 。 患儿自起病以来精神、 睡眠可，食纳稍差，二便如常。 既往史 ? 既往史： 按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性 病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及 接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过 敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无 输血史。 ? 个人史及 家族史： 无特殊。 体格检查 ? T 38.7 ℃ ,P 95 次 / 分 ,R 28 次 / 分 ,W17.5Kg BP94/56mmHg ? 查体： 营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口 唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形， 未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩 诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未 见阳性体征。 辅助检查 ? 血常规（ 2015-10-13 南昌高新医院）： WBC 20.48x10^9/L ， NEUT 15.48x10^9/L ， N 75.6% ， L 19.6% ， PLT 610x10^9/L 。 讨论 ? ? ? ? 1 、初步诊断 ? 2 、还需完善哪些检查 ? 3 、与哪些疾病相鉴别？ 4 、治疗方案 ? 病因 细菌和病毒。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满 渗出物，经肺泡壁通道（ kohn 孔）向周围肺 组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片， 可累及多个肺小叶或更广泛。 临床表现 主要累及呼吸系统 症状： 发热： 体温可达38℃ - 40℃，多为不规则发热，亦可 为弛张热或稽留热 咳嗽： 咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰 气促： 多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达 40-80 次分，并有 鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀 全身症状 临床表现 体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期 不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、 细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及 部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如 语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现 支气管呼吸音。 临床表现 重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 、心力衰竭 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC 、抗利尿激素异常分泌综合征 辅助检查 一、外周血检查 1 、 白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中 性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒 颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有 时见异型淋巴细胞。 2 、 C 反应蛋白 （ CRP ） 细菌感染时，血清 CRP 浓度上升。 辅助检查 二、病原学检查 1. 细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出 物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌 培养； 2. 病毒分离和鉴定： 7 日内行鼻咽或气管分泌物 病毒分离 3. 病原特异性抗体检测、病原体 PCR 或 DNA 检测 辅助检查 X 线检查 早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、 中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融 合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴 影亦可融合成大片，甚至波及节段。 治疗 原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止 和治疗并发症。 一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温 （ 18-20C °）及相对湿度 60% 。保持呼吸道通畅， 及 时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。 病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗 病毒。 对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂 等 糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等 重症肺炎 并发症的治疗及其它治疗。 病史特点？（讨论） 1 ）学龄期儿童，起病急 ，有“青霉素类”及 “阿奇霉素”药物过敏史； 2 ）以发热、咳嗽、咳痰为 主要临床表现； 3 ） 查体： 双肺呼吸音粗，可闻及少