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山东省申请教师资格人员体格检查表
编 号
姓 名 手机号
身份证号
肝炎 主检医师意见: 一寸照片
结核
皮肤病
既往病史
性传播性疾病 签名:
精神病
本人签名:
其他
右: 右:矫正度数 检查者 医师意见:
裸眼视力 矫正视力
左: 左:矫正度数
彩色图案及彩色数码检查: 检查者
眼
色觉检查图名称:
科 色觉检查
单色识别能力检查: (色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 签名:
眼病
血压 / kpa 检查者 医师意见:
发育情况 心脏及血管
内 !
呼吸系统 神经系统
科
腹部器官 肝 脾 载 肾 签名:
其它 下
身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见:
外 皮肤 面部 关节
迎
科 脊柱 欢四肢 检查者
其它 签名:
耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见:
鼻 嗅觉 检查者
喉 耳鼻咽喉 签名:
口 唇腭 医师意见:
是否口吃
腔 牙齿 (齿缺失—————— +——————)
科 其它 签名:
胸 胸部透视 医师意见: 签名:
透 若胸透异常,则进行胸片检查 检查结果 : 医师意见: 签名:
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