山东省申请教师资格人员体格检查表.pdfVIP

山东省申请教师资格人员体格检查表.pdf

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越努力,越幸运! (页眉可删除) 山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 手机号 身份证号 肝炎 主检医师意见: 一寸照片 结核 皮肤病 既往病史 性传播性疾病 签名: 精神病 本人签名: 其他 右: 右:矫正度数 检查者 医师意见: 裸眼视力 矫正视力 左: 左:矫正度数 彩色图案及彩色数码检查: 检查者 眼 色觉检查图名称: 科 色觉检查 单色识别能力检查: (色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 签名: 眼病 血压 / kpa 检查者 医师意见: 发育情况 心脏及血管 内 ! 呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 载 肾 签名: 其它 下 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见: 外 皮肤 面部 关节 迎 科 脊柱 欢四肢 检查者 其它 签名: 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见: 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 签名: 口 唇腭 医师意见: 是否口吃 腔 牙齿 (齿缺失—————— +——————) 科 其它 签名: 胸 胸部透视 医师意见: 签名: 透 若胸透异常,则进行胸片检查 检查结果 : 医师意见: 签名:

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