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心力衰竭的诊治 （及心衰指南亮点） ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材 西南医科大学附属医院心内科莫余波 心力衰竭的诊断与评估 心力衰竭的定义 心力衰竭 简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。 心力衰竭定义中的核心内容 心衰的发生 是基于心脏解剖结构异常（或）生理功能的异常 病理生理机制 是血液动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活 临床表现 有心衰的症状和体征。左心衰表现为呼吸困难和疲乏；右心衰表现为体循环淤血和外周水肿。 心力衰竭的基本病因 心肌损害 如心肌病、冠心病等 容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全， 心腔或大动脉分流的先心病， 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病 压力负荷(后负荷)过重 高血压,主动脉瓣狭窄 肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等 导致心力衰竭的主要疾病 心衰的诊断及评估 病史 现病史：高血压、糖尿病、瓣膜病、甲状腺疾病等 个人史：吸烟、药物成瘾 家族史：高血压、冠心病、猝死 体检 生命体征(包括入院时体重) 心肺系统检查 液体储留程度 NYHA心功能分级 体征 心衰的诊断及评估 心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管 实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质 12导联心电图 血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、 预后评估 胸片：肺淤血、肺水肿 推荐用新的流程来诊断非急性心衰，临床（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状 并非完全一致 ! 液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 灌注不足及其严重程度判断 BNP/NT-proBNP在心衰中的应用 诊断与鉴别诊断 急性心衰的排除标准 BNP 100pg/ml NT-proBNP 300pg/ml 评价严重程度及预后 慢性心衰的排除标准 BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml 动态监测：评估疗效 降幅超过30%：治疗有效的标准 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 . 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122. 亮点1 BNP/NT-proBNP升高的因素 心源性 心衰 急性冠脉综合症 心肌疾病 心瓣膜病 心包疾病 心房纤颤 心肌炎 心脏外科手术 复律 非心源性 老年 贫血 肾功能衰竭 肺源性疾病(睡眠呼吸暂停,重症肺炎,肺高压) 重症疾病 败血症 严重烧伤 中毒，代谢紊乱，化疗 影像学检查在心衰诊断与评价中的价值 ESC2012心衰指南. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 分类依据 分类 左室射血分数值 射血分数降低的心衰 射血分数保留的心衰 心衰病程的缓急 慢性心衰 急性心衰 心室功能障碍发生的部位 左心衰 右心衰 全心衰 心排血量的高低 低排血量（心输出量）心衰 高排血量（心输出量）心衰 心力衰竭的分类 亮点2 心力衰竭的分类：心室功能异常 分类 射血分数 具体描述 I. 射血分数降低的 心衰 (HFrEF) ≤40% 也称收缩性心衰，存在有效的治疗方法。 II. 射血分数保留的 心衰(HFpEF) ≥50% 也称舒张性心衰，有不同的定义方法，不容易诊断，需重点排除有心衰类似症状的非心脏性疾病，尚缺乏有效的治疗方法。 a. HFpEF, 临界 41% to 49% 称临界或中间类型，疾病特点、治疗模式、预后情况与HFpEF相似。 b. HFpEF, 改善 40% 这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2016ESC指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%） 射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%） 射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。 慢性心力衰竭的治疗 （左心衰） 慢性心力衰竭的治疗：一般治疗 治疗病因 针对不同病因，采取不同方式 去除诱因 感染（尤肺部感染） 血压未控制 容量负荷过重 心律失常 电解质紊乱 原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔） 合并全身疾病（贫血、甲亢） 监测体质量 每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量 调整生活方式 限钠：急性期伴容量负荷过重者2g/d，不扩大到稳定期 限水：严重低钠血症(130mmol/L)患者