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普外二科管道滑脱根因分析
2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图:
由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析:
管道滑脱鱼骨图原因分析
导管
导
管
滑
脱
病 人
难以耐受，自行拔管
管 理
护 士
躁动不安
行为因素
置入导管数量多、种类多
管道放置不当
防范措施落实不到位
护患沟通不足
对管道护理重视不足
拒绝置管
置管时间长
管路护理知识缺乏
材质差
护理人力不足
评估不到位
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