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骨科病历书写要求
骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:
(一)病史
1.起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤
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