医院医保管理方案实用制度.doc

医院医保留理方案适用制度 医院医保留理方案适用制度 PAGE2 / NUMPAGES62 医院医保留理方案适用制度 序号 项目内容 页码 １医保留理工作制度1 ２医保办工作制度4 3 医保办工作职责5 4 基本医疗保险管理规定6 5 基本医疗保险就医管理规定8 6 计算机系统管理员职责9 7 门诊刷卡工作人员职责10 ８病历管理制度11 ９处方管理制度14 10 医保特别病门诊就医管理规定15 11 医保病人身份查对制度16 13 医保留理联席工作制度17 14 医疗保险病历、处方审查制度20 15 医疗保险结算制度21 16 医疗保险政策宣传及培训制度23 17 医疗保险赏罚标准24 18 住院患者医疗保险管理制度27 19 医保领款人署名制度29 20 医保病人就诊流程30 21 财务管理制度31 1 / 32 医院医保留理制度 翻江中心卫生院医保留理工作制度 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质， 特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应认真查对就诊患者 身份。遇就诊患者与参保身份不切合时，见告患者不可以以医保身份开 药、诊断，严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行 为；对车祸、打斗打斗、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类 病人不可以享受员工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不可以确认外伤性 质、原由的不得使用医疗保险卡直接手理住院登记，门急、诊医生如 实记录病史，禁止故弄玄虚。 二、执行见告义务。对住院病人见告其在规准时间（24 小时）内 供给医疗卡和有关证件交。 三、严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目 录》，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、 诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在病历中署名 确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。 四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超 过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一 般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人一定在口服 药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量办理。严格掌握用药适 应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在切合医保限制规定 1 / 32 医院医保留理制度 的条件下，同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。不然，一律自 费使用，并做好病人见告工作。 六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保 病人的门诊及住院病历，各样不测伤病人，在门、急诊病历和住院病 程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。 七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。医院医保目录内 药品备药率西药一定达到80% 、中成药一定达到60% 。（控制自费 药使用）。住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方 开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人 作住院办理,住院病历内容一定规范完好，如发现住院医嘱中只有药物 医嘱或只有检查、检验医嘱的状况惹起医保的拒付款，全额由科室、 诊断组和有关责任医生负责。 九、严格依照规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。各 科主任、护士长高度重视，做到实时计费，根绝重复收费和出院当天 补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费 （如氧气费等），各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。因为乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊断组和有关责任 医生、护士负责。 十、全体医生经过各样渠道充足认识医疗保险的有关政策。医院 按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等实时组织进 行院内组织学习。 2 / 32 医院医保留理制度 十一、管理中心所供给的终端软件，要妥当保护。医保新政策出 台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全 完好，为参保病人供给全天候持卡就医服务。 对违犯以上制度规定者，按员工赏罚条例办理，并全额肩负医保 拒付款。 3 / 32 医院医保留理制度 翻江中心卫生院医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇员工及城乡居民 医疗保险各项配套政策和管理方法。 2、不停提升基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提 供优良高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》的 各项规定，严格依照协议要求展开医保留理工作。 4、严格依照《医疗保险定点机构计算机局域网运转管理制度》规 范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真执行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。 6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终依照上传总数结回花费。