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训练套记
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出生年月
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监护人
家庭住址
联糸
儿童发肓商
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致吱原因
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其他—
康复、教育现状
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口家庭经济困碓
户口
类别
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口享受.医疔故助 □享炎其电保陰
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存在的主要
障碍和困难
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2.评估蜂准
⑴ 提高分败=本次评估得分-首次许姑得分。
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年 月戛 年 月 牛度评估忌姑
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年 月量 年 月 年度评估忌结
本年初次受水*评估提冨分象 分
儿童東釜讷■: 口具赦 □本故 口无故
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7、此一步的戒誠和意見:
家長签名:
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评估国嘉: 年 月 Q
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