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保险合同转换申请书 保险合同转换申请书 *P 10160A 2* 保险合同转换申请书　　　（费用补偿型医疗保险专用）　保险合同编号□□□□□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　一．被保险人费用补偿型医疗保险信息变更　　被保险人是否拥有公费医疗、社会基本医疗保险、其他商业保险公司提供的费用补偿型医疗保险或本公司认可的费用补偿型医疗保险？　　　　　○是　　　　　　　　　　　　　　○否　　注：以上所称“社会基本医疗保险”不包括农村合作医疗；“本公司认可的费用补偿型医疗保险”指本公司于２００７年１月１日前销售并生效的费用补偿型医疗保险产品。 二．鉴于被保险人费用补偿型医疗保险信息发生变更，兹申请： 将本保险合同中“友邦附加　　　住院费用补偿医疗保险”／“友邦附加　　　手术费补偿医疗保险”（以下简称“原附加合同”）转换为“友邦附加　　　住院费用补偿医疗保险”／“友邦附加　　　手术费补偿医疗保险”（以下简称“新附加合同”）。 本人声明知晓并同意以下事项： １、　经贵公司同意批准后，原附加合同将在申请日的下一个保险单月度日零时起终止效力，同时新附加合同开始生效。　２、　贵公司将按原附加合同当年度未满期保险费与新附加合同首期保险费的差额增收或退还相应保险费。 原附加合同 原附加合同效力终止日距原附加合同当期保险费到期日的月数 原附加合同　X =未满期保险费 每期保险费所对应的月数 每期保险费 新附加合同 新附加合同生效日距新附加合同首期保险费到期日的月数 新附加合同X 　=首期保险费 每期保险费所对应的月数 每期保险费 ３、　保险合同转换后，贵公司将豁免新附加合同的疾病等待期。 ４、　若被保险人因同一原因而间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达九十天，则视为同一次住院费用补偿，贵公司将按首次入住医院日期当时有效的附加合同予以赔付。 ５、　若被保险人因同一原因而间歇性施行手术，前后手术日期间隔未达九十天，则视为同一次手术费用补偿，贵公司将按首次实施手术日期当时有效的附加合同予以赔付。 ６、　本人保证对贵公司之各项陈述完全真实无误，若有任何不属实，则根据本申请书所缮发之保险合同或保险合同批注无效。 为维护您的权益，请勿在未经您填写的空白申请书上签名。签名前请再次核对新填写的内容。所有保险责任以合同所载为准，除由本公司经正式程序修改或批注之内容外，其他任何人的口头及书面陈述、报告或合约，本公司无需负责。 投保人签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保险人签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日　签名须本人亲笔，　并与原留存于本公司的签名样本一致 见证人／保险营销员签名　　　　　　　　　　　　　　　　保险营销员编号　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　营销服务部／组别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □　　　　签名已审核 经办人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复核人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期 CHO-POS09-Request for Conversion VersionPage:1/1