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丙类传染病流行病学个案调查
丙类传染病流行病学个案调查
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.1姓名: ,若为14岁以下儿童,家长姓名: 。
1.2性别 (1)男 (2)女 口 l.3年龄(岁):
1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民
(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业
(17)其他: (18)不详 口口
1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中
(6)大学及以上 (7)不详 口
1.6现住址:
1.7户口地:
1.8工作(学习)单位:
1.9联系人: 联系电话:
2.1发病日期: 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点:
2.3初诊时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院:
2.6住院时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 (1)死亡 (2)痊愈 (3)其他 口
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃ 口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 (1)有 (2)无 口
3.3.2畏寒 (1)有 (2)无 口
3.3.3乏力 (1)有 (2)无 口
3.3.4咳嗽 (1)有 (2)无 口
3.3.5头痛 (1)有 (2)无 口
3.3.6腹背酸痛 (1)有 (2)无 口
3.3.7四肢酸痛 (1)有 (2)无 口
3.3.8咽痛 (1)有 (2)无 口
3.3.9鼻塞 (1)有 (2)无 口
3.3.10流鼻涕 (1)有 (2)无 口
3.3.n打喷嚏 (1)有 (2)无 口
3.3.12恶心 (1)有 (2)无 口
3.3.13呕吐 (1)有 (2)无 口
3.3.14腹泻 (1)有 (2)无 口 如有腹泻,每日大便 次 口口
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 (1)有 (2)无 口
3.4.2哮喘 (1)有 (2)无 口
3.4.3血小板减少性紫癜 (1)有 (2)无 口
3.4.4流产 (1)有 (2)无 口
3. 4.5死胎 (1)有 (2)无 口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 (1)有 (2)无 口
4.2最后一次接种日期: 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 (1)有 (2)无 口 接触方式 (1)家庭内 (2)办公室 (3)公共场所 (4)同教室 (5)其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 (1)有 (2)无 口
5.2.1接触地点:
5.2.2接触动物名称:
5.2.3 接触方式 (1)屠宰 (2)饲养 (3)玩要 (4)经营销售 (5)其他 口
5.2.4动物健康状况 (1)健康 (2)患病 (3)病死 口
5.3住宅情况 (1)居民楼 (2)独立房屋 (3)集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积: m2 口口口.口
5.3.2开窗情况 (1)经常 (2)偶尔 (3)不开 口
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名:
1.2病人性别 (1)男 (2)女 口
1.3出生日期: 年 月 日
1.4发病日期: 年 月 日
1.5家长姓名:
1.6病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省 口
1.7病例户口所在地: 省 县
1.8现家庭住址: 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口
1.10病例报告单位:
1.11病例报告日期: 年 月 日
2.临床症状和体征
2.1发热 (1)体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 (
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