麻醉科疑难病例讨论.pdf

日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室 参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师 病例汇报： 男，64 岁， 70 公斤，行胃癌根治术，既往健康。气 管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量 3L/min,SpO2 达到 100%，芬太尼 0.2mg,静推， 30 秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳 20mg，30 秒推完， 接着推顺本阿曲库铵 10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼 1mg，生理盐水 稀释至 4ml ，取 0.5mg 瑞芬加入 50ml 丙泊酚中，靶控泵入，先以 30ml/h 泵入，手术开始后先以 50ml/h 泵入；肌松药维库溴铵粉针 8mg 加入 生理盐水配制 50ml 输入泵注入，速度 20ml/h 。气管插管用 2%利多 卡因 2ml+2.5mg 地塞米松喷喉后插管， 插管顺利。 手术期间病人生命 体征平稳。 手术结束前 30 分钟停肌松药， 关腹时靶控减至 30ml/h 泵 入，手术结束前 10 分钟停把控。新斯的明 4mg+阿托品 1mg 拮抗肌 松，病人清醒，连接镇痛泵 （喷他佐辛注射液 4ml+生理盐水共 160ml)， 速度 3ml/h 。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师 诉病人烦躁，无法平卧。最后送入 ICU。 讨论： 为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？ 左栋明 ：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多， 从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。 黄书畅： 主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞 芬半衰期较短， 停药后几分钟即可出线疼痛， 所以要在关腹时给予舒 芬或者芬太尼提前止痛。 钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃 管刺激都可以引起， 从本例看还是术后镇痛不足引起， 今后的临床工 作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。 日期：2010.2.13 地点：麻醉科会议室 参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师 病例汇报： 患者，男， 16 岁，两周前因高处坠落致双下肢内外 踝骨折，腰 4-5 骨折，现只做下肢手术，入室 Bp120/60mmhg，HR90bpm， p0298%，开放静脉通路， 右侧卧位腰 2-3 行腰硬联合麻醉， 达硬膜外 时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效 果好，手术顺利。 讨论：此时可行腰麻吗？行硬膜外合理吗？陈旧性积血能造成感 染吗？ 许建能：脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。 虽说椎管内感染机率极小， 可是硬膜外积血， 而且病人久病卧床， 抵抗力本已弱， 有创操作并不能保证百分百无菌， 硬膜外无疑提供了 病菌滋养的温床，感染概率大大增加。 腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻 醉风险增加，神经根损伤、 全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻 醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。 此病人肯定首选全麻， 一为麻醉本身风险， 二为硬膜外不利于鉴 别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症，如果术后腿动不了了， 那到底是腰椎骨折本身伤了神经根， 还是内外髁骨折伤的神经， 还是 手术伤的神经，还是麻醉操作伤的神经，说不清了。尽量避免引发纠 纷．安全第一。 李伟：怎么判断是陈旧性积血？受伤 2 周后还有陈旧性积血？能 流出的积血，应该不是一点点，没有神经压迫症状？ 腰 4-5 骨折，什么位置骨折？椎体？横突？椎弓根？腰