劳动能力鉴定申请表(因工).pdf

编号 南 宁 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 （因工伤残类） 南宁市劳动能力鉴定委员会 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的问候， 我们将竭诚为您服务， 祝 您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定， 请您仔细阅读以下提示。 如 遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。 温馨提示： 提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1. 《认定工伤决定书》或已经市人社局审批的《工伤认定简易程 序申请表》复印件 1 份； 2. 《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件 1 份； 3. 门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书复印件各 1 份； 4. 医院影像资料（ X 光片、 CT 检查报告、核磁共振报告、脑电 图、心电图）及相关辅助检查资料； 5. 存在关节功能障碍、身体表面有瘢痕、植皮、异物色素沉着或 脱失的工伤职工，需提供近期受伤部位特写彩色照片； 6. 工伤职工居民身份证或者社会保障卡等原件和复印件 1 份； 7. 申请复查鉴定或因果关系鉴定的还需提供历次劳动能力鉴定 伤残等级结论复印件； 鉴定工亡职工供养亲属劳动能力的， 提交工亡 职工与供养亲属关系证明。 8. 申请委托鉴定的单位，还需提交委托函 1 份； 经审核符合鉴定条件的，需缴纳 250 元鉴定费（领取劳动能力 鉴定结论后，可在社保经办机构申报工伤待遇时凭鉴定费收据报销） 后受理，受理后 60 日内作出劳动能力鉴定结论。 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2. 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页， 请准确填写各 项信息； 3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。 咨询电话： 0771-5550112 、5550965 。 地址：南宁市桂春路南二里人社局 8 楼 814 室。 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工姓名： 性别： 年龄： 工伤认定决定书编号 : 一寸近期 工 免冠彩色 伤 照片 证件类型 居民身份证： □ 其他： □ 职 工 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 信 息 联系电话（必填一项） ： （手机） （固话） 栏 联系地址： 邮编： □□□□□□ 用 用人单位名称： 人 单 用人单位联系人：