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评定结果
项目 评分标准
入科评定 出科评定
年 月 年 月
1、大便 0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周小于 1 次）
10=能控制
2、小便 0=失禁或昏迷或需他人导尿
5=偶尔失禁（每周小于 1 次）
10=能控制
3、修饰 0= 需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕 0=依赖别人
5= 需部分帮助
10= 自理
5、吃饭 0=依赖
5= 需要部分帮助（夹菜、盛饭）
10=完全自理
6、轮椅转移 0=完全依赖他人，不能完成端坐位
5= 需大量帮助能维持坐位
10=需少量借助维持坐位
15= 自理
7 、活动（步行） 0=不能动
（在病房及其周 5=在轮椅上独立行动
围，但不包括远 10=需 1 人帮助步行 （肢体帮助或语
走） 言指导）
15=独立步行（可借助辅助器）
8、穿衣 0=依赖
5= 需要一半的帮助
10= 自理 （系开纽扣，关开拉链和穿
鞋等）
9、上楼梯 （上下 0=不能
一段楼梯，用手 5=须帮助（肢体帮助或语言指导）
杖也可以） 10= 自理
10、洗澡 0=依赖
5= 自理
总分：
结果
治疗师：
ADL 日常生活能力指数量表
MMSE简易智能精神状态检查量表
姓名：_____________ 性别：_______ 年龄：_______文化程度：________________
评 定 时 间 ： _____________________ 既 往 病 史 ：
_____________________________
项目 记录 评分
星期几 0 1
几号 0 1
几月 0 1
什么季节 0 1
I 定向力 哪一年 0 1
省市 0 1
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