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医疗核心制度落实措施 篇一：医疗核心制度自查报告及整改措施 医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30 根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通 知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗 风险，建立和完善医疗质量、 医疗安全长效机制， 我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医 疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安 全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能 先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行 三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定 进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执 行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务 处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告 程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备， 抢救设备完好并实行 “五定 ”；值班人员在岗情况良好，无无 1 资质人员上岗情况； 交接班内容及书写格式能按照医院要求 执行，对病区危重病员的病情基本了解； 查对制度执行到位； 注重手术分级管理， 手术医生对自己能开展手术范围能够做 到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病 历书写能按 《病历书写基本规范》 执行； 高度重视医患沟通， 新入院病人均能填写《入院时知情告知书》 ，特殊检查、特 殊治疗、 手术、输血等均能按要求与患方签署 “知情同意书 ”； 输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题， 经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制 存在问题： 1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊 病人都书写病历。 2. 因门诊及科室上班人员的调整，首诊医 师无法对每一位患者负责到底。 3.如属他科疾病，部分医师 未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患 者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医 师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优 先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安 排患者转诊。 对病历不能按规定书写的情况， 严格落实责任。 因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责 任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 2 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形 式，内容简单。对住院 病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析， 反映不出上级医师的水平， 缺少实质内涵， 且有的内容雷同。 上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少 或反应不出三级医师查房。 整改措施： 1.提高重视、 加大管理力度： 科主任必须对三级 医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划 分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任 医师、科主任逐级负责、层层把关、 2.规范临床医师查房行 为，加强科室管理： 各级医师必须遵守查房规矩。 准备充分、 准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终 参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本， 记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查 房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。