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学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表
学生姓名 所在班级 家长联系电话家庭详细住址
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称
身体状况
名称
身体状况
名称 身体状况
心脏病
哮 喘
血液病
血友病
软骨病
易流鼻血
糖尿病
癫 痫
肝 炎
肾脏病
疝 气
肺结核
阑尾炎
肿瘤部位
高血压
精神疾病
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它
您孩子不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时,是否有指定医院?如有,指定医院为 (空白视作无指定医院),如未指定特殊医院,为在紧急情况下争取抢救时间,本校将视作家长授
权学校,由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信
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