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全 胃 肠 外 营 养 (Total parenteral nutrition,TPN) 概念 全胃肠外营养 (Total parenteral nutrition,TPN) 又称静脉高营养(IVH),即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质,包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 TPN的临床应用及优点 TPN的临床应用指征: ①术后至少有4~5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者; ②短肠综合征; ③消化道瘘; ④麻痹性肠梗阻; ⑤急性胰腺炎; ⑥多发性内脏损伤; ⑦败血症; ⑧大面积烧伤; ⑨炎性肠道疾病; ⑩肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。 TPN禁忌证 肠外营养成分 氨基酸 1、需要量0.8-1.2g/kg.d 2、单独输注氨基酸,起不到促进蛋白合成的作用,因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注,以保证氨基酸能为机体所充分利用 3、机体不能储存氨基酸,过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,对脑、肝脏功能造成损害 单独输注氨基酸:无法有效用于氮合成 葡萄糖 在碳水化合物中,葡萄糖最符合人体生理要求,能被所有器官利用,有些器官组织(如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞)只能以其为能源物质 人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源,如不能从外源获得,则体内300—400g糖原(葡萄糖的储存形式)很快被分解、耗尽,此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供,这样会造成氨基酸的利用率下降,加重了机体的负担 葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O,并放出能量。 葡萄糖 酸性液体,其pH为3.5-5.5。 1g糖产生4Kcal热量,约机体60~70%的能量由糖供给。 经周围静脉输入时,浓度不宜超过20%,以防静脉炎 糖尿病人葡萄糖的给予 脂肪乳: 脂肪乳剂的pH为8左右。 脂肪占总热量1/3-1/2,约35-50%。 1g脂肪产生9Kcal热量,临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。 除复方脂溶性维生素外,不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中,特别是高浓度的电解质溶液,以免影响脂肪微粒的稳定性。 我科为20%脂肪乳250ml/瓶。 胰岛素: 正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时,一般无需补充外源性胰岛素。 为促进葡萄糖利用,也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。 对处于应急状态的病人和糖尿病病人:葡萄糖和胰岛素比应该在3-6:1。 胰岛素: 注:开始输胃肠外营养后测血糖,经常会有血糖一过性的升高,检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入,但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量,应在输液后4小时查血糖,根据结果再判断。并监测血糖,做为调整第二天胰岛素的依据。 谷氨酰胺(GLN): 谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素 谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素 谷氨酰胺对危重症的作用 作为肠粘膜主要的能量来源 作为核酸与蛋白质合成的重要前体 促进肠粘膜细胞的再生 使小肠的绒毛高度、隐窝深度增加 降低肠粘膜的通透性 支持肠道的免疫功能 . 维生素: 在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程,使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。 . 电解质: 最常使用的有10%KCl和10%NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40-160 mmol。K+60-100mmol。 . 微量元素: 长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。 1. 配制前准备: 根据医嘱单准备所需药品及用品,避免配置过程中因多次走动而增加污染机会;检查药物的有效期,有无浑浊、变质、沉淀、松裂等,核对营养配方,包括床号、姓名、年龄、性别等;检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。 配置前要求操作人员按规定洗手戴口罩,口罩需遮住口鼻,穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服,帽子遮住头发和耳朵,戴无粉乳胶手套,工作服袖口应卷在手套内。 2. 配置流程: 先将电解质、微量元素、水溶住性维生素注入葡萄糖和氨基酸液中;磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中; 脂溶性维生素注入脂肪乳中,然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中,并检查有无浑浊与杂质,如混合液清亮无杂质,再将肪乳注入营养袋中,充分混合再次检查。 操作过程中应严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度。 TPN的护理要点 心理护理 中心静脉置管的护理 置管前护理:备皮、用物准备。 置管时护理
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