如何做好三甲医院评审准备工作PPT课件.ppt

临床检验管理审核重点 功能放射审核重点 药事部分审核的几条主线 审核重点 药库 药品不良反应 / 事件处理 急救药管理 基数药管理 护理组织管理体系 护理部组织管理架构图 中长期护理规划 护理年度计划 护理部与院、科签订目标 管理责任书 院长办公会议、院行政 会议记录 护理年度总结 中长期护理规划及年度 计划执行情况有追踪分 析，改进情况 院领导行政查房记录 护理管理制度、 考核标准 相关部门支持措施及 检查记录，满意度 各层护理管理者岗位职责 实施护理垂直管理工作方案 三级护理管理人员任命文件 护理管理目标、质量标准 护理目标管理及质量检查、评 价、分析、改进记录 护理常规、操作规范 核心制度、岗位职责的培训 考核、分析、改进记录 各专科护理常规 （新技术、新项目） 1 按照《护士条例》制定制度 护士执业准入管理规定 2 护理人员分层管理规定 、名录 全院护理人员分层档案 责任制整体护理模式、岗位职责 修订制度、职责、常规的 文件有标识 护理管理制度培训计划 护理人力资源管理 医院护理人员管理规定、 岗位职责、工作标准 护理部对各级护理人员 进行绩效考核、评价 各级护理人员资质审核的规定、程序 护理单元人力配置方案 护理人员分管患者符合能及对应 负责病人数 ≤ 8 人 （ 6 人） 紧急护理人力资源调配规定、 方案、流程（各级护理管理部门） 护理人力资源储备库及相关规定 护理人力配备 岗位说明书 （工作任务、任职条件） 护理人力资源弹性调配方案 聘用人员资质及管理规定 聘用人员薪酬分配、福利待遇、 社会保险管理制度 保障护理人员实行同工同酬、福利 待遇、社会保险的制度 全院护理人员离职率 ≤ 10% 护理人员相应岗位职业防护制度、 医疗保健服务的相关规定 护理人员绩效考核方案 护理人员在职继续教育培训 及考评制度、经费保障 各级护理人员在职继续教育计划 专科护理人员培训方案及培训计划 临床护理质量管理（病区） 患者一览表、床头卡的分级 护理标识 落实分级护理的评价记录 与持续改进措施 优护服务目标 患者满意度调查表及整改措施 护理文书书写标准及质量考核标准 体温单、护理评估单、计划单、记录单 护理查房、会诊、病例讨论制度及记录 符合专业特点的心理与健康指导 入院、出院指导、健康促进资料 危重患者护理常规、风险评估、流 程、应急预案 优护服务规划、目标实施方案、 年度工作计划 查对制度与给药规范 病房安全管理制度、巡视流程 医嘱核对与处理流程 用药不良反应观察与处置制度及流程 医院感染管理 ? 是医疗质量与安全不可分割的重要 本体构成 ? 不是置身医疗质量与安全之外的 “ 保障因素 ” ? 只要管医疗质量与安全就 必须关注 医院感染管理 ? 医疗管理职能部门 同时具有主体责任和监督责任 ? 院感管理实际上是 日常诊疗活动中 依法规范执业的一部分 ? 科学防控院感是 每个人 责无旁贷的义务和职责 查阅资料 ? 组织机构： 人员组成、活动记录，质控效果 ? 岗位职责： 履职情况 ? 制度流程： 制度的制定、审核、发布、修改、作废程序； ? 必备的流程 ? 防控措施： 落实到病人 ? 预案演练 ：应急处置预案 ? 计划总结： 规划、质量和安全计划（医院、科室） ? 文件记录 ：红头文件、合同等；会议纪要、培训、监管检 ? 查、 PDCA 质评等 涉及科室 ? 职能科室 ：医务部、护理部、院感科、预防保健科、 门诊部、住院部、总务科、设备科等 ? 临床科室 ：临床科室（治疗室、病室） ? 医技科室 ：检验科、放射科、功能检查室（ B 超室） 心电图室、门诊等 ? 后勤科室 ：医疗废物、污水、医用织物等。 重点关注 —— 手卫生 重点关注 —— 安全注射 无菌操作技术方面 1. 注射前需确保注射器和药物处于 有效期内且外包装完整 。 2. 疑似有污染 的药品不可以使用。 3. 消毒剂 在有效期内使用。 4. 一次性使用无菌注射器 及其针头不能重复使用（一人一针一管一用）。 5. 皮肤消毒 后应完全待干后再进行注射。 6. 使用 同一溶媒 配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用 无菌注射器和针头抽取溶媒。 7. 注射操作前应进行 手卫生 。 8. 皮肤消毒后 不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。 9. 必须使用 多剂量用药 时，必须做到一人一针一次使用。 10. 操作后应进行 手卫生 。 重点关注 —— 安全注射 锐器伤防护术方面 1. 禁止双手回套针帽。 2. 禁止用手分离注射器针头。 3. 接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。 4. 禁止手持锐器随意走动。 5. 禁止将针等锐器随手传递。 6. 进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被 针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 重点关注 —— 安全注射 医疗废物处置方面