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医疗质量控制方案（最新） 为进一步提高我院医疗质量， 提高医疗水平，加强医务人员职业素质， 规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念， 以提高医疗质量为总体目标， 以提高患者满意度为宗旨， 特制定本方 案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体 系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进， 提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、 医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机 抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗 全过程进行质量控制。 一、建立健全医疗质量管理责任体系 1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、 科控、 自控三级质控网络组成 (见附件 1）。医院医疗质量与安全管理委员会 由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗 质量与安全管理第一责任人。其职责如下： （1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。 （2）负责做好医疗工作质控指标评估。 （3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并 监督各科室执行到位。 （4 ）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理规范、常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施 落实。 （6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训， 制定改进建议与措施。 （7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会， 听 取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加 强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。 2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其 职责如下： （1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监 控工作方案与办法。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。 （3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职 能科室工作的日常监控， 采取定期和不定期检查相结合的方式， 深入 临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护 理规范、常规的执行情况， 对科室和个人提出合理化建议，促进医疗 质量的提高。 （4 ）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控 小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分 管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。 （6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 3、科室医疗质量控制 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 成立科室医疗质量与安全 管理小组，科主任任组长， 是科室医疗质量与安全第一责任人，质控 医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长） ，职责如下： （1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员 医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案， 包括医疗质量自查方案。 （2）结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4 ）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组 日常工作进行自查， 自查内容包括医疗工作完成情况、 诊疗操作规范 和规章制度 (尤其是医疗核心制度 )执行情况两大方面，严把医疗质 量格关，每月 3 号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。 （5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月 5 号前完成书写上月自 查报告及整改措施。 （6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的 问题，提出整改措施并落实到位。 4、自控 经管医生对所有病历的诊断、 治疗均应执行严格的自