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十八项医疗核心制度( 2018 版)
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
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关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委:
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》,指导医疗机构加
强医疗质量安全核心制度建设,保障医疗质量与医疗安全,我委
制定了《医疗质量安全核心制度要点》(可从国家卫生健康委员
会官网下载)。现印发给你们,请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施
工作要求,加强解读和宣贯培训,夯实基础医疗质量,筑牢医疗
安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制
度、配套文件和工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考
核,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会
2018 年 4 月 18 日
(信息公开形式:主动公开)
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医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和
患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严
格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安
全核心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安
全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束
前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗
机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求
1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3. 首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定
代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
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二、三级查房制度
(一)定义
指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者
评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求
1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制
度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医
师- 主治医师 - 住院医师。
2. 遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作
原则。
3. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4. 医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2
次,非工作日每天至少查房 1 次,三级医师中最高级别的医师每
周至少查房 2 次,中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须
亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5. 医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪
表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6. 开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
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(一)定义
会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务
人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的
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