阜南县学校(园)教职工一人一案.pdf

阜南县新冠肺炎疫情防控学校（幼儿园） 教职员工健康档案 本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间学校（含幼儿园）教师（幼 儿园保教人员）、其他职工和外聘外包人员。 学校 （园）： 建档日期： 年 月 日 1. 基础健康档案 姓名 性别 民 出生日期 年 月 日 族 职 工 身份 教师 ；员工 ；其他 籍贯： 省 市 县/ 区 基 本 岗位 教学 ；教学辅助 ；服务 住址： 信息 婚姻状况 已婚 ；未婚 爱人电话 其他联系人 联系电话 是否同住 是 ；否 本人电话 身份证号码 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 ；无 新 冠 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触 有 ；无 肺 炎 史 感 染 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 ；无 及 高 近 14 天有 意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、 危 因 瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家 旅居 有 ；无 素 史 近 14 天有发热（腋温≥ 37.3 ℃、额温≥ 36.8 ℃）、咳嗽等呼吸道症状 有 ；无 或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 2. 动态健康记录 （填写说明：如有在 打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 当日症状 接触情况 日 期 感染者 与高风险地区 与入境来皖（回 发热 咳嗽 乏力 腹泻 密切接触 人员密切接触 皖）人员密切接触 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日