3：交通运输企业安全生产标准化评价样表.docVIP

PAGE 9 附件3：交通运输企业安全生产标准化评价样表 评价工作表格目录 序号 编号 项 目 提交单位 接收单位 1 表01 企业评价申请表（申请附件） 申请企业 评价机构 2 表02 企业评价申请材料登记表（申请附件） 申请企业 评价机构 3 表03 评价申请材料评审表 评价机构 申请企业、评价机构 4 表04 评价组长任命书 评价机构 评价机构 5 表05 评价计划 评价机构 申请企业、评价机构 6 表06 评价首（末）次会议签到表 评价机构 评价机构 7 表07 评价评分汇总表 评价机构 评价机构 8 表08 评价存在问题及整改要求 评价机构 评价机构 9 表09 评价报告 评价机构 申请企业、评价机构、主管机关 10 表10 问题整改回复表（非必备项） 申请企业 申请企业、评价机构 11 表11 问题整改验证（必要时） 申请企业 申请企业、评价机构 12 表12 评价案卷目录 评价机构 评价机构 13 表13 公正性保证书 评价机构 申请企业、评价机构 14 表14 评价指标（记录）表 评价机构 评价机构 15 附件 评价证据 评价机构 评价机构 表01企业评价申请表 企业达标等级证书申请表 申请日期： 年 月 日 企业名称 经营范围 法人代表 组织机构代码 资质等级 从业人数 联系人姓名 联系手机 联系人身份证号 联系电话 通讯地址 备案省 备案市 申请等级 原评价等级 专业类型 专业类别 评价机构 企业自评结果 得分： 分 自评等级： 级 企业申请等级评价符合条件 相关附件 1、企业法人营业执照、经营许可证等 2、企业安全生产管理组织机构 3、企业安全管理制度目录 4. 企业安全生产无事故证明 5．企业自评报告（盖章） 6. 安全生产标准化评审等级证明（原） 备 注 02：企业申请材料登记表 交通运输企业安全生产标准化建设评价申请材料登记表 行业类别 申请等级 企业名称 注册地址 邮政编码 企业联系人 职务 手机 电话 评价类别 □初次评价 □换证评价 评价等级 □一级达标企业 □二级达标企业 □三级达标企业 申请材料清单 名 称 数 量 1、企业法人营业执照、经营许可证、组织机构代码证书 2、企业基本情况和安全生产组织架构 3、企业安全生产基本情况 4、相关安全生产管理体系证书（证明）及近3年重特大安全事故情况 5、企业安全生产标准化建设自评报告 送交人 联系电话 移交人 联系电话 接收人 日 期 备 注 注：选择、满足使用 eq \o\ac(□,√)表示，不适用、不选择使用 eq \o\ac(□,×)表示。 表03：申请材料评审表 湖北省交通运输企业安全生产标准化 建设评价申请材料评审表 行业类别 申请等级 企业名称 企业联系人： 职务 联系电话 检查情况： 一、企业资质、条件核查 1、具有企业法人资格（含分公司）。 □有 □无 2、直接从事交通运输生产经营建设行为的实体。 □有 □无 3、具有与其经营管理相适应的安全生产管理机构和人员。 □有 □无 4、建有相应的安全生产管理制度。 □有 □无 5、已进行安全生产标准化建设自评。 □有 □无二、企业申请材料完整性核查 1、企业法人营业执照、经营许可证、组织机构代码证书等。 □有 □无 2、企业基本情况和安全生产组织架构。 □有 □无 3、企业安全生产基本情况。 □有 □无 4、相关安全生产管理体系证书（证明）及近3年安全事故情况。□有 □无 5、企业安全生产标准化建设自评报告。 □有 □无 6、 二、三级达标企业必备项不缺项、不扣分（附审核表） □有 □无 申报企业人数（ 人）；项目/场所数（ 个）； 其它： 三、存在问题： 四、核查结论 □ 符合申请要求，列入评价项目，启动评价程序。 □ 申请材料不符合要求，报告主管机关，告知企业补充、修改或重新提交申请。 评价机构：（负责人签字盖章） 评审人：