医院疾病应急救助患者基本信息登记表.docVIP

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2021-06-16 发布于北京
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医院疾病应急救助患者基本信息登记表.doc

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XX县第一人民医院疾病应急救助患者基本信息登记表患者姓名性别* 年龄身份证号手机号码户籍所在地救助类别* □身份不明 □ 无力支付救助场所* □急诊 □院前 □ICU □其他科室住院号/ 病案号* 急救开始时间* 年月日时分急救结束时间* 年月日时分疾病名称* 急症 □休克 □胸痛 □呼吸困难 □气道异物 □呕血 □咯血 □意识障碍 □小儿高热惊厥危重症循环系统 □心脏骤停 □急性冠脉综合征 □急性左心衰竭 □恶性心率失常 □高血压危象呼吸系统 □重症支气管哮喘 □呼吸衰竭消化系统内分泌系统 □糖尿病酮症酸中毒 □糖尿病低血糖昏迷神经系统 □急性脑血管病 □ 癫痫大发作意外伤害 □坠落伤 □爆炸伤 □枪伤 □电击伤 □溺水 □中暑 □急性中毒 □急性过敏性反应 □动物性伤害外科危急重症 □创伤 □颅脑损伤 □脑补损伤 □四肢损伤 □烧（烫）伤妇产科危重症 □阴道出血 □产后出血 □胎膜早破 □急产 □宫外孕其他（具体疾病名称）急救总费用（元）* 申请基金拨付金额（元）* 填报人填报时间填表说明：①*为必填项；②2017年6月1日至2017年11月30日发生疾病救助的患者信息请按照表格要求于2017年12月1日前由科室负责人统一审核签字上报至医务科张苗处；③2017年12月1日后此项工作纳入常态化管理，发生一起上报一起。