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超说明书用药知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室：
床位： 住院号：
临床诊断：
涉及药品名称：
拟超说明书用类型：
□改变适应症 □改变给药剂量 □改变给药途径 □改变适应人群
□其他：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用上述药品。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。
2.该药品超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权力拒绝接受。
3.您有权力要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权力向其提问，并应当得到科学、客观的回答。
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或不良反应，如果发生医疗意外情况或不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
本人声明：医生已将上述内容明确告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名： 与患者关系：
医师签名：
日期： 年 月 日
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