中国人体器官捐献自愿书.pdf

中国人体器官捐献自愿书 登记机构： 四川省 红十字会 编号： 人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献” 精神的崇高体现。 我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规， 我 自愿在身故后无偿捐献器官。 我保证填写的以下信息准确真实， 并承诺：如在以下信息发生变更或 个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。 本人相关信息： 姓名： 性别： 出生年月： 民族： 学历： 职业： 移动电话： 固定电话： 证件类型： 证件号码： 现居住地： 邮政编码： 户籍地址： 邮政编码： 家属姓名： 与本人关系： 移动电话： 固定电话： 我自愿捐献： 肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它（ ） （用√代表同意，用×表示不同意，用○表示待定。 ） 以上决定是否征得家属的同意和支持：是 □ 否□ 自愿捐献者签名： （手印） 。 年 月 日 人体器官捐献自愿书填写须知 当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时，就值得被我们所有的人尊敬， 因为 这是一个可以挽救很多生命的行为， 给许许多多的家庭带来希望。 请仔细阅读以下内 容： 1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属的意愿，将其功能良好 的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未 来生活质量， 并能继续贡献社会。 中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面 向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。 2、器官捐献一般要求自愿捐献者年龄小于 65 岁，没有感染艾滋病或其他严重传 染病，没有癌症（原发脑肿瘤除外） ，具体要根据自愿捐献者在达到待捐献状态时， 由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官是否适合捐献。 3、根据《人体器官移植条例》 （国务院令491 号）规定，人体器官捐献必须遵循 自愿无偿的原则， 填写此表时必须具有完全民事行为能力。 你有权决定是否捐献器官 及捐献何种器官。 4 、在个人意愿及个人情况发生改变时，自愿捐献者有权以书面的形式撤销和更 改登记。 5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响自愿 捐献者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。 6、为确保捐献意愿顺利达成，希望自愿捐献者在填写《中国人体器官捐献自愿 书》前，能得到亲属（配偶、成年子女、父母）的同意。当自愿捐献者达到待捐状态 时，我们会根据个人的意愿，跟亲属联系和协调。 7、请提供准确真实的个人信息， 并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。