食管最新诊疗指南.docx

ACG ：Barrett 食管最新诊疗指南 概述 胃食管反流病（ GER）D 在世界范围内发病率逐年上升，其中 10%~15% 发生 Barret 食管（ BE）。后者因与食管腺癌（ EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。 2015 年 11 月，美国胃肠病学会 （ACG）在 Am J Gastrolenterol 杂志上在线发布了更新的 BE 临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据， 尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。 该指南共有 45 条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、 内镜、手术）、内镜治疗后续处理、 内镜培训等几个方面。 采用 GRADE 系统，证据等级分为：高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：强 烈、有条件二级（详见表 1 ）。部分内容解读及循证依据 BE 诊断的建立 突起长度 1 cm 不诊断 BE 的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生 EAC 的风险极低。在美国诊断 BE 要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。研究发现 BE 发生 EAC 风险与 IM 有关，因此本指 南仍以 IM 做为诊断 BE 的条件。而 IM 的检出率与取材量正相关。未证实 IM 者需在 1~2 年内复查，因有研究发现约 30% 会在复查时 检出 IM 。  1 / 10 下载文档可编辑 PAGE PAGE 10 / 10 下载文档可编辑 BE 的流行病学及自然史 发生 BE 的危险因素包括： 慢性（ 5 年以上）GERD史、年龄 50 岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。饮酒并不是危险因素，甚至可能 是保护因素。 BE 患者的一级亲属更易罹患。 BE 患者发生异型增生及 EAC 的危险因素包括：年龄、 BE 的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（ NSAIDs）/ 质子泵抑制剂 （ PPI）/ 他汀类药物使用不足。 BE 不同阶段与癌变的关系：无异型 增生者癌变率约 0.2%~0.5% / 年，轻度异型增生（ LGD） 0.7%/ 年，重度异型增生（ HGD） 7%/ 年，＞ 90% 的 BE 患者并非死于 EAC。 BE 的治疗 近年来成瘤性 BE 的内镜治疗方面进展迅速， 与上一版相比， 本版指南的最大变化在于治疗。 化学预防： 目前 大部分 BE 患者存在症状性 GERD，使用 PPI 可以控制症状，即使无 GERD的 BE 患者，也有研究显示持续 PPI 治疗可降低癌变风险。加之 PPI 目前价廉、安全，因此推荐使用。尽管 有研究表明 NSAIDs 有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可能致 命，且内镜治疗能有效预防 LGD 癌变，因此本指南不推荐使用 NSAIDs。 内镜治疗： 近 10 年来， 内镜治疗技术的进展大大拓展了 BE 的治疗人群，这也要求内镜医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决 策。内镜治疗前应进行内镜下 BE 粘膜评估以尽可能检出有无癌变， 必要时对可疑区域行 EMR。如排除异型增生可随访监测； 对存在 LGD、HGD者应行内镜消融术以彻底消除 IM 。EAC患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。 手术治疗：BE 患者行抗反流手术预防 EAC 的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术治疗。但食管切除术对相应分期的 EAC 患者不可替代。 表 1 ： ACG新版 Barrett 食管临床诊疗指南推荐项目 BE 的诊断 内镜下见橙红色粘膜从胃食管连接处（ GEJ）突入食管 ≥ 1 cm， 活检证实有肠上皮化生（ IM）时应诊断 BE。（强烈推荐，低级别证据） 齿状线正常或齿状线变化＜ 1 cm 时不应活检。（强烈推荐，低级别证据） 存在 BE 时，内镜医生应依据 Prague 分类法描述化生程度， 包括环周和舌状突出的最大长度。（有条件推荐，低级别证据） 内镜报告中应报告膈裂孔、 胃食管连接、 鳞状柱状上皮连接的位置。（有条件推荐，低级别证据） 疑诊 BE 时应至少随机取活检 8 块，尽量提高 IM 检出率。突出片段较短（1~2 cm）者无法取 8 块活检， 应至少环食管周每 1 cm 活检 4 块，舌状 BE 每 1 cm 活检 1 块。（有条件推荐，低级别 证据） 疑诊为 BE，组织学无 IM ，应在 1~2 年内复查内镜以筛查 BE。 （有条件推荐，极低级别证据） BE 的筛查 筛查人群应为男性、存在长期（ 5 年）和/ 或频繁（每周）反流症状（烧心、反酸），以及有 2 项或以上危险因素者。危险因素包 括：年龄50 岁、白种人、中心型肥胖（腰围 102 cm，腰臀比 0.9 ）、吸烟史、家族 BE/EAC 史（一级亲属）。（强烈推荐，中等级别证据） 由于发生 EAC 可能极低，