医师执业证书遗失补办申请表.docxVIP

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PAGE PAGE 1 / 2下载文档可编辑 医师执业证书遗失补办申请表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历 身份证号码单 位 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师执业级别:□执业医师 □执业助理医师 近期小二寸免冠正面半身 照 片 医师执业类别:□临床 □中医( 含民族医、中西医结合医 ) □口腔 □公共卫生原医师执业证书编码: 单位初审意见负责人: 公章 年 月 日 申请人签名: 年 月 日 卫生行政部门意见负责人: 公章 年 月 日 备注: 附:登报公告、单位证明、遗失情况说明,身份证复印件、医师资格证书复印件、 2 寸免冠正面照片 1 张。。 (学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收 获,努力就一定可以获得应有的回报)

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