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医师执业证书遗失补办申请表
姓 名 性别
出生日期 年 月 日 民族
毕业学校 学历
身份证号码单 位 通讯地址
邮政编码 联系电话
医师执业级别:□执业医师 □执业助理医师
近期小二寸免冠正面半身 照 片
医师执业类别:□临床 □中医( 含民族医、中西医结合医 )
□口腔 □公共卫生原医师执业证书编码:
单位初审意见负责人:
公章
年 月 日
申请人签名: 年 月 日
卫生行政部门意见负责人:
公章
年 月 日
备注:
附:登报公告、单位证明、遗失情况说明,身份证复印件、医师资格证书复印件、 2 寸免冠正面照片 1 张。。
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收
获,努力就一定可以获得应有的回报)
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