俯卧位通气的临床意义课件.ppt

背景知识 ? 俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手 操作，使患者在俯卧位 (prone position ， PP) 进行 机械通气。俯卧位通气 (Prone Position ventilation, PPV) 迄今已有 60 余年的历史。 ? 1949 年 Ecker 提出俯卧手术体位，此后许多学者 对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从 仰卧位转为俯卧位时功能残气量 ( functional residual volume, FRV) 相应增加，而第 1 秒用力 呼气量 ( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 变 化不明显。 ? 1974 年 Byran 首先发现麻醉患者俯卧位可以改善 氧合状况。 ? 1976 年 Piehl 等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭 患者中的疗效。 （ Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J ].Crit Care Med ,1976 ,4 :13 – 14. ） ? 此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重 力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气 方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。 ? 直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分 布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合 症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视 。 ? 在 2000 年第五届多伦多重症监护医学研讨会上， Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中 心随机研究结果。将 304 例 ARDS 病人随机分 2 组， 分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天 6 小时， 共 10 天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合， 并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。 进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人， 获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气 管插管脱出等并不显著增加 。 ? 俯卧位通气（武警总医院） ? 俯卧位通气（武警总医院） ? 俯卧位通气（武警总医院） 翻身床 俯卧位通气改善氧合的机制 ? ARDS 肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺 泡和肺间质水肿。 ? 临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11% 的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流 比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不 会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰 卧位后，其氧合仍能继续得到改善。 ? 同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及 纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁 到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继 而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分 布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心 脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫， 俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压 (42 士 8)% ，右肺受压 (16 士 4)% ，俯卧时左肺受压 ≤ l% ，右肺受压 ≤ 4% 。 ? 另外 , 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位 更利于肺内分泌物的引流 , 可能也是改善氧 合的原因之一。 CT scan of the lungs showing acute respiratory distress syndrome when the patient is lying supine (left) and prone (right) 俯卧位通气对预后的影响 ? Gattinoni 等一项临床荟萃分析提示俯卧位 用于急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS) 患者有 改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用 。但目前的临床随机试验，都未能证明俯 卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征 患者的预后。与此相反，在四个主要的个 体患者临床试验的 meta 分析中清楚地表明 ，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的 ARDS 患者绝对死亡率约可减少 10% 。 ? 一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的 28d 和 6 个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧 位组。在中度低氧血症患者 28d 和 6 个月的死亡率也有相 似的结果。严重低氧血症患者仰卧位组在 28d 死亡率为 37.8% 和俯卧位组 46.1% ，而其 6 个月的死亡率分别为 52.7% 和 63.2% 。这项研究的数据表明，俯卧位通气改 善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。 Pipeling MR,Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome[J].JAMA.2010 Dec 8; 304 ( 22 ) :25