安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》.docx

平和疗护评估表 1. 疼痛治疗药物之建议  :  □  无  □  有 □  For  cancer  pain:  Acetaminophen  □  NSAID  □  Tramadol  □  Demerol  □  Codeine  □  Morphine Adjuvant 护 其他 __________________ 理  For breakthrough pain:  □  无  □  有  ________________________ 人 预防办理便秘举措  :  □  无  □  灌肠  □  药物  □  其他  __________________ 员 2. 辅助其他症状处理之建议： 护 □ 药物治疗：如 __________________□ 缓解性化疗 □ 缓解性放疗 计 疗护处理： □ 喷雾处理 □ 水肿按摩 □ 腹部按摩 □ 伤口换药 □ 其他 划 疗护指导： □ 饮食指导 □ 复健指导 □ 其他指导 于 舒坦护理： □ 移位 □ 翻身摆位 □ 床上擦澡 □ 穿上洗头 □ 美足护理 □ 放松疗法 □ 皮肤护理 疗 □ 口腔护理 护 □ 被动运动 其他 __________________ 心理社会问题照护： 病人： □ 支持与倾听 □ 转介 □ 提供适合处理 __________________ 家眷：  □  支持与倾听  □ 转介  □ 提供适合处理  __________________ 4. 灵性宗教需求照护：病人：  □ 生命回首  □ 生命意义的议论  □ 人际关系的修复连接  □ 宗教崇奉的 加深 □ 宗教仪式实行  □  后事交代  □ 协  助心 愿完成  □ 转  介  其 他 _______ 家眷： □ 生命回首 □ 生命意义的议论 □ 人际关系的修复连接 □ 宗教崇奉的 加深 □ 宗教仪式实行 □ 后事交代 □ 辅助心愿完成 □ 转介 □ 其他 __________________ 5. 辅助病人认知：病人： □ 诊疗 □ 病情与预后 □ DNR签署 ___ 家眷： □ 诊疗 □ 病情与预后 □ DNR签署 ___ 6. 辅助疗护模式决议： 管 路 放 置 取 舍 （ □ Endotracheal tube □ NG tube □ Foley □ Chest □ tube/pigtail PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□ Tracheostomy □ other__________________ ） 营养水分取舍：（  □  TPN  □  IV fluid blood transfusion  □  other__________________  ） 药 物  取 舍 ： （  □  antibiotics  □  sedatives  □  opioids  □  steroids □ other__________________ ） 检查取舍：（ □ 影像检查 □ 血液检查 □ 病理切片 □ 其他 __________________ ） 死亡准备：（□ 濒死症状评估与护理 □ 遗体护理 □ 临终照顾场所 __________________ ） 出院准备：（ □ 本院平和住院 □ 本院平和居家 □ 本院一般居家 □ 他院平和住院 □ 其他 ________________ ）  ________□ 其 他 □ 他院一般居家 平和共同照护表 姓名： 男□女□ 病历号： 年纪： 床号： 身份： □ 自费 □ 保健 照顾日期 年 月 日 照顾时间 自□□：□□至□□：□□ 问 主要症状：病人 ECOG： 分（请输入 0-4 分） 题 . 疼痛强度 分，（请输入 0-10 分，如无法评估请填答“ 99”） 症 For cancer pain: □ acetaminophen □NSAID □tramadol □ demerol □ codeine □ morphine □ adjuvant 状 □其他 _____________________________________________________ 评 Forbreakth pain ：□无□有 ___________________________________ 估 B. 便秘：最严重 _______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况赐予平值（0-4 分