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Company Document number:WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
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江苏住院医师培训基地变更申请表
江苏省住院医师培训基地变更申请表
一、学员基本信息
姓名:
身份证号码:
培训级别:
住院医师
培训专业:
原培训基地:
南京医科大学第二附属医院
已培训时长:
个月
人员类型:
√ 单位人 派送单位:沭阳仁慈医院
□社会人 — —
□在读研究生 就读学校:
已轮转科室:
二、变更原因
因单位工作需要,申请调整住培基地。
学员本人签字:
2017年2月28日
三、学员所在单位意见(单位人和在读研究生填写)
是□ 否□ 知晓并同意该学员变更培训基地申请。
相关部门负责人签字:
联系电话: (部门公章)
四、原培训基地意见(学员变更培训基地,将视作退培统计,记录在案)
是□ 否□ 同意该学员转出。
培训机构管理部门负责人签名:
联系电话: (部门公章)
五、拟转入培训基地意见(若涉及培训级别变更,请及时联系省管部门或技术支持)
是□ 否□ 同意该学员转入。
是□ 否□ 认可该学员原基地培训记录 若否,该学员结业考核年份延期至 年。
培训机构管理部门负责人签名:
联系电话: (部门公章)
说明:该申请表格由学员下载打印,完成1-5程序后,在省平台内提交培训基地变更申请流程。
注:提交申请时需扫描上传(扫描上传可使用全能扫描王,确保上传文件的清晰度)该表格,省管部门备案。
培训基地意见为国家级培训基地意见(国家级基地在出具意见前征求协同医院意见)
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