江苏医师执业注册健康体检表.docx

Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT 江苏医师执业注册健康体检表 江苏省医师执业注册健康检查表 姓 名 性别 出生年月 半 年 内 免 冠 小 二 寸 照 片 医院骑缝章 医师资格 户籍所在地 拟聘机构 既往病史 家族病史 耳 鼻 喉 科 眼 视力 右 矫 正视 力 右 辨色力 医师意见： 签 字 左 左 砂眼 右 其 他眼 疾 左 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 语 言 障 碍 口 吃 失 语 唇 腭 齿脱落 口 臭 其 他 外 科 身 长 公分 皮 肤疾 病 医师意见： 签 字 体 重 公斤 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 泌 尿 生殖器 其 他 行动自 如状态 化 验 单 粘 贴 处 内 科 脉搏 次/1分钟 血 压 /毫米汞柱 医师意见： 签 字 意识状态 反应敏捷程度 神经 精神系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其他 实验室检查 检验者签字 胸部影像 检 查 医 师 签 字 其他检查 检查者签字 主检检查 意 见 主 检 签 字 说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。