基本医疗保险待遇及费用结算药店.pptxVIP

基本医疗保险待遇及费用结算;医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制 ;一、医疗保险待遇类别;（一）医疗保险待遇类别;（二）医疗保险基金类别;统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。 个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承?? 伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。 离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费用。;个人帐户额度（按月划入）;（三）基本医疗保险就诊类别;（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念;二、医疗保待遇;门诊——企业、军转企参保人员(Q);案 例 1;案 例 2;案 例 3;案 例 4;门诊——伤残军人(CJ);案 例 ５;案 例 ６;门诊——公务员(Ｇ);案 例７;案 例８;案 例９;案 例 10;案 例 11;案 例 12;门诊、住院——离休人员、离休遗属、离休配偶;案 例 13;案 例 14;案 例 15;二、医疗保待遇;;案例 9;案例 9;三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式;（一）药品费用支付原则：;（二）医疗服务项目支付原则;（三）参保人员使用符合限定支付范围规定的费用纳入基本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支付范围规定的费用基本医疗不予结算。;四、基本医疗保险费用的结算;（一）两定单位与参保人员的结算、收费;（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算;2、基金预留款项的结算： ①预留款为基金拨付额的10%。年终考核总分连续3 年在90分以上的两定单位，每月预留款为基金 拨付额的3%，待该年度年终考核结束后，未发 生违规的预留款全额返回。 ②上一度，年终考核总分未达90分的两定单 位每月预留款为基金拨付额的5%，待该年 度年终考核结束后，且整改符合要求未发 生违规的预留款全额返回。 ;2、基金预留款项的结算： ③发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结 算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的 10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款 全额返回。 ④未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为 基金拨付额的10%，待该年度年终考核结束后符合 要求的预留款全额返回。 ;五、基本医疗保 险费用控制;谢 谢;（一）医疗保险待遇类别;（一）医疗保险待遇类别;案 例 10;案 例 15;二、医疗保待遇;四、基本医疗保险费用的结算;2、基金预留款项的结算： ③发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结 算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的 10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款 全额返回。 ④未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为 基金拨付额的10%，待该年度年终考核结束后符合 要求的预留款全额返回。 ;五、基本医疗保 险费用控制