居家适老化改造需求评估表.docx

??????? ????????????????????????????编号：????? ???? ?????????县（市、区）居家适老化改造需求评估表 老年人姓名 性 别 身份证号码 联系方式 居住地址 ?????区（县\市）?????????????街道（乡/镇） 一、居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） 基础改造服务包（共8条） 评估事项 备?注 如厕洗澡 安全 1.地面（地板）防滑处理 地面（地板）防潮处理 □需要 □需要 □不需要 □不需要 2.蹲坑加装坐便器 □需要 □不需要 3.浴室使用洗澡椅 □需要 □不需要 室内行走 便利 4.室内通道、楼梯安装扶手 卫生间、浴室安装扶手 □需要 □需要 □不需要 □不需要 5.地面、门槛消除高低差无障碍改造 □需要 □不需要 居家环境 改善 6.室内老化裸露用电线路改造 □需要 □不需要 7.加装夜间照明装置，提供夜晚行动（如：感应式或触控式小灯） □需要 □不需要 8.更换锈蚀的水管 更换适老化水龙头（加长或抽拉式龙头把手） □需要 □需要 □不需要 □不需要 拓展改造服务包（共12条） 智能监测 跟进 9.安装物联网门磁监测系统 安装紧急呼叫系统 安装燃气监测报警系统 □需要 □需要 □需要 □不需要 □不需要 □不需要 10.防走失手环 □需要 □不需要 如厕洗澡 安全 11.老年人在床附近放置移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器 □需要 □不需要 室内行走 便利 12.门距宽度满足让老年人轮椅进出（80cm） □需要 □不需要 13.门把采用T形把手 □需要 □不需要 14.上下床能安全移动（安装床边起身扶手） □需要 □不需要 15.将厨房操作台改造为升降橱柜，便于轮椅进出 □需要 □不需要 居家环境 改善 16.室内墙面（吊顶）严重脱落，灰暗需要粉刷 □需要 □不需要 17.双控电灯开关、插座位置安装合理，有明显的标识（如：开关外环有荧光贴条） □需要 □不需要 18.适老化床头柜（放置手电） 适老化衣柜方便老年人储藏衣物 □需要 □需要 □不需要 □不需要 19.家具及墙壁做特殊防护设计（如：铺设软布、转角处有装上保护装置） □需要 □不需要 辅助器具 适配 20.康复辅助器具需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） 助行辅助 □助行器????□拐杖????□轮椅 如厕辅助 □坐便器????□扶手 洗浴辅助 □洗澡床????□扶手 照护辅助 □护理床??? □褥疮垫??? □床边桌??? ? □移位枕 用户对居家条件安全有何需求 1.整体：□过道扶手??□防滑地垫 2.浴室：□沐浴辅具??□夜间照明灯 3.卧室：□床旁辅助??□防撞垫???? □夜间照明灯 4.厨房：□防滑垫 居家条件适老化安全改善建议 ? 居家条件适老化改造需求评估总结及改善措施： ??????????????????????????????????????????? ??????? ???????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? ???????? ???????????????????????????????????????????????????? 工作人员（签名）： 年??? 月??? 日