某县级医院基于DRG的医保控费分析报告.pdf

某县级医院 基于DRG的医保控费分析报告 2021年5月 目 录 一、 分析目的2 二、 分析内容2 三、 分析对象2 四、 医保费用分析3 （一） 全院盈亏分析 3 1. 全院盈亏概况 3 2. 全院盈利病例与亏损病例情况 4 （二） 科室盈亏分析 4 1. 不同类别科室情况 4 2. 科室情况7 （三） 病组盈亏分析 11 1. 全院病组情况 11 2. 科室病组情况 14 （四） 医师盈亏分析 21 1. 医师盈利情况分析 21 2. 医师亏损情况分析 22 五、 医保费用管控策略 23 （一） 制定医保控费目标 24 1. 费用分类医保控费目标 24 2. 全院及科室医保控费目标 24 （二） 加强组织保障 25 （三） 加强信息化建设 26 （四） 不断完善绩效考核制度 26 1 一、分析目的 DRG （Diagnosis Related Groups ，DRG）的中文全称是 “按疾 病诊断相关分组”，即根据病人的诊断、操作，综合考虑患者个体特 征如年龄、性别、住院天数、疾病严重程度、合并症、并发症及转归 等因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组 （DRG） 中进行管理的体系。 通过基于DRG 的医院医保费用管理，客观、科学地评价医院医疗 工作，使医院管理层有针对性地加强医疗质量管理、规范诊疗流程、 减少医疗资源消耗和控制医疗费用、提高医疗服务效益。同时，应用 DRG进行医疗付费制度改革可有效控制平均住院日和次均住院费用， 通过系统可对医保费用进行精细化管理，减少违规和浪费。 二、分析内容 研究运用CN-DRG分组工具改进医院目前的医保费用管控办法及 测算体系，从全院层面、科室层面、病组层面对医院盈亏情况进行分 析，将医院对医保费用的压力逐层下放到医院科室、病组层面。本报 告通过设定模拟的费率 （8600元），确定病组的模拟支付标准。 三、分析对象 分析对象为某县级医院(以下简称医院)2020年城镇职工、城镇 居民和新农合出院病人，共有17049例，并收集出院病人的病案首页 信息，共分为19个出院病房。 2 四、医保费用分析 （一）全院盈亏分析 1.全院盈亏概况 通过对实际费用与 （模拟）支付费用进行对比，可以看出在DRG 医保支付方式下全院医保盈亏情况。实际费用与 （模拟）支付费用的 对比情况来看，医院总体处于亏损状态，见表1。从各类费用来看， 亏损的有管理费用、医技费用、药品费用和耗材费用，尤其是医技费 用亏损较多，盈利的有护理费用、医疗费用，见图1。提示需进一步 关注各类医技检查的合理性及必要性。 表1 全院实际费用与 （模拟）支付费用对比 单位：万元 费用类型 总费用 医疗费用 管理费用 护理费用 医技费用 药品费用 耗材费用 模拟支付费用 12235.76 1728.58 1120.31 440.78 2512.03 4500.83 1933.24 实际费用 15030.10 1713.61 1287.51 378.52 4144.86 51